Ответить в теме

Уважаемые коллеги!

Были ли в вашей практике пациенты с синдромом Корнелии де Ланге? Встречались ли случаи сочетания этой патологии с сахарным диабетом?

Несколько дней назад из нашей клиники выписалась такая пациентка.

Если этот случай представляет для кого-либо из вас интерес, готова подробно описать его.

Спрашиваю об актуальности, т.к. этот синдром является весьма редкой патологией.



Ольга Демичева. Эндокринолог.

Ольга, мне кажется, было бы интересно многим. Если не сложно, опишите, пожалуйста...

Пациентка 35-ти лет госпитализирована “скорой помощью” в пульмонологическое отделение с приступом бронхиальной астмы.

Из анамнеза (собран со слов матери): ранее бронхиальной астмой не страдала; инвалид детства (умственная отсталость, наблюдается в ПНД); в 1998 году поставлен диагноз синдрома Корнелии де Ланге (обследовалась в эндокринологическом отделении больницы МПС, обследована эндокринологом-генетиком).

Родилась доношенной, с ростом и весом ниже нормы. Отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Обучалась в обычной школе, училась с трудом, в старших классах при обследовании выявлена умственная отсталость, поставлена на учет в ПНД. С пубертатного возраста - абдоминальное ожирение. Менструации с 12 лет, до 20 лет регулярные, позже - дисменорея (выпадение циклов на 2-4 месяца; лечение “Диане-35” без эффекта).

Повышений гликемии при обследованиях не было. Последнее исследование гликемии - около 3-х лет назад. В течение года - сухость во рту, жажда, полиурия. Масса тела заметно не изменилась.

При поступлении в клинику (до начала лечения бронхиальной астмы) выявлена гипергликемия 12 ммоль/л.

Данные осмотра. Состояние средней тяжести. t 36,8. Рост 138 см, вес 68 кг, окружность талии 90 см. Кожные покровы и слизистые обычной влажности, выраженная диффузная “мраморность”, гиперемия кончика носа, цианоз носогубного треугольника и губ. Микроцефалия, лоб узкий, нос короткий с вдавленной переносицей и развернутыми вперед ноздрями, расстояние между носом и верхней губой увеличено. Гипоплазия кистей и стоп, проксимально расположенные I-ые пальцы. Шея короткая с низкой линией роста волос. Выраженный гипертрихоз на верхней губе, подбородке, спине, по белой линии живота, на руках и ногах. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах множественные сухие дискантовые хрипы на выдохе, ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 126 в мин. АД 145/95 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объёме за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание учащенное, свободное. Сознание ясное, контактна, адекватна; на простые вопросы о самочувствии, времени, месте отвечает четко, правильно; в ответах на более сложные вопросы (по перенесенным заболеваниям, лекарственным препаратам) затрудняется. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.



(Продолжение следует, опаздываю в детский сад.)

Уважаемая Ольга , вернулись из сада ?

Мне кажется, при условии удачно подобранного оформления ( сейчас раскажу, какое), можно было бы попытаться подготовить публикацию в "Сахарный диабет" .

Идея N 1 - известно, что помимо хорошо известных 1 и 2 типа диабетеа выделяют еще специфические типы, выявляемые при определенных генетический патологиях.

С-м К. де Ланге НЕ входит в эту группу .Печатать тоже буду с продолжениями.

Более того, с этим синдромом не ассоциирована также и увеличенная частота ожирения.

Вместе с тем, как и любой здоровый человек, по мере жизни , пациентка с этим заболеваинем имеет право приобрести как ожирение, так и ассоциированные с ним проблемы.Поскольку в целом простпективное наблюдение за лицами с умственной отсталостью и генетическими проблемаи в нашей стране ( возможно, и в ряде других стран) не всегда включает обслдеовнаие достаточно больших когорт, Вы считает нужным представить конкрентное клиническое наблюдение ( иллюстративный материал приветствуется, равно как и тщательное обследовнаие ( С- пептид и пр. ).

Подработайте ссылки ( в частности, Hooshang Taybi,1998 Handbook of syndromes & metabolic disoders)будет что поновее-- еще лучше.

И рассматривайте обсуждение и публикацию на сервере как подготовку к печати.

Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо за Ваше внимание. Благодарю также уважаемую Татьяну Геннадьевну.

Перечитала написанное. Странно. Так интересно было работать с этой пациенткой и так нудно я всё это описала...

Постараюсь продолжить лишь по сути вопроса.

Забыла указать в анамнезе: данные о диабете у близких родственников отсутствуют.

При осмотре отмечалось диффузное увеличение щитовидной железы I ст.

Лечение бронхиальной астмы протекало без особенностей. В первые сутки, после в/в капельного введения 120 мг преднизолона бронхообструкция купировалась, но гипергликемия возросла до 22 ммоль/л. Тогда же меня пригласили проконсультировать больную. Был поставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный в фазе декомпенсации (на фоне приступа бронхиальной астмы и лечения преднизолоном); синдром Корнелии де Ланге; ожирение II ст. по абдоминальному типу.

На фоне лечения препаратами инсулина короткого действия, под контролем гликемии, в течение 5-ти дней удалось достигнуть удовлетворительных показателей глюкозы крови, после чего, в течение 3-х дней пациентка была переведена на ПССП. Хорошую компенсацию диабета мы получили на сочетании метформина (850 мг 2 раза в сутки) с гликлазидом MR (60 мг утром): гликемия натощак 5,3 ммоль/л; в течение суток 4,2 - 6,5 ммоль/л.

Из результатов обследования укажу те, что считаю, в данном случае, актуальными:

триглицериды - 3,2; ЛПВП - 0,7; ТТГ - 1,4; Т4своб. - 18;

ЭХО-КГ - пролапс митрального клапана 1-ой ст.;

ЭКГ - синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС.;

R-графия грудного отдела позвоночника: признаки остеопороза (возможности сделать денситометрию в нашем стационаре нет).

Пациентка была выписана после 14 дней стационарнго лечения в удовлетворительном состоянии. Выдано направление для дообследования в городском эндокринологическом диспансере. Надеюсь, что она в ближайшие дни обратится туда (точнее, её привезет мама).



У меня по поводу этой пациентки возникли следующие мысли, которые очень хотелось бы обсудить с вами. (Дело в том, что я работаю консультантом-эндокринологом в клинической больнице, других специалистов этого профиля у нас нет. Поэтому в моем распоряжении лишь специальная литература, Интернет, телефон и эпизодические встречи на научных конференциях).



Фактически, у пациентки имеется тетрада метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го (?) типа, дислипидемия IIБ. Но я не решилась так формулировать диагноз. Хотя в доступной литературе мне не удалось найти указаний на то, что с синдромом Корнелии де Ланге ассоциировано ожирение и/или сахарный диабет, я не решаюсь утверждать, что в данном случае метаболический синдром - самостоятельная патология, не связанная причинно с основным заболеванием. Возможно, у больной диабет типа MODY или другая редкая форма генетически обусловленной дисгликемии.

У нас не было возможности даже сделать анализ на С-пептид, не говоря уж о генетическом обследовании.

Учитывая тип ожирения, отсутствие потери массы тела, хороший эффект от лечения метформином, могу с большой долей вероятности предположить, что в данном случае имеется гиперинсулинизм и инсулинорезистентность.



Вообще меня волнует судьба пациентов с редко встречающимися заболеваниями, которые, из-за своей нетипичности, часто оказываются за бортом адекватной медицинской помощи.



Так, например, я около 10 лет наблюдаю "брошенную" пациентку с аутоиммунной полигландулярной недостаточностью (так называемый МЭДАК - синдром); "нам с ней" удалось забеременеть и родить почти доношенного здорового мальчика, которому сейчас 2 года.

Но это уже совсем другая история.



Что касается публикации описанного случая, наверное, действительно стоит это сделать. Но уж очень скудно мы обследовали девочку: скоропомощная больница ставит другие задачи.

Спасибо за советы и ссылку, уважаемая Галина Афанасьевна.

МОDY здесь не при чем, Корнелия имеет право на несиндромальные ожирение, диабет, МС - в отличие от того же Прадера - Вилли или Вольфрама.

Другое дело, что зависает С- пептид( прообирка есть не просит, можно было взять сыворотку и, договорившись, сделать ), невнятна линия преднизолона, что за увеличение щ.ж 1 ст ( по ВОЗ , ? )

А что касается АПС -1 - по AIRE ( если надо ) можно говорить с Тюльпаковым.

МОDY здесь не при чем, Корнелия имеет право на несиндромальные ожирение, диабет, МС - в отличие от того же Прадера - Вилли или Вольфрама.

Уважаемая Галина Афанасьевна, в принципе я согласна с Вашей точкой зрения и полагаю, что у нашей пациентки, скорее всего, классический МС.

Моё предположение о MODY робко базируется лишь на том факте, что мутагенные воздействия иногда бывают поливалентными и, вызвав синдром Корнелии, могли спровоцировать и детерминацию MODY. Маловероятно и бездоказательно? Да, пожалуй...

Другое дело, что зависает С- пептид( прообирка есть не просит, можно было взять сыворотку и, договорившись, сделать ), невнятна линия преднизолона, что за увеличение щ.ж 1 ст ( по ВОЗ , ? )

Каюсь, сыворотку не сохранили. Да и кто ж нам бесплатно С-пептид посмотрит? Надеюсь, в эндокринологическом диспансере возьмут нашу девочку "под крыло" - и С-пептид сделают, и в динамике понаблюдают...

Преднизолон вводился однократно, в/в капельно в дозе 120 мг; после его введения резко увеличилась гипергликемия. Возможно, она наросла бы и без лечения стероидами, на фоне прогрессирующей бронхообструкции.

Увеличение щитовидной железы - конечно, по ВОЗ.

А что касается АПС -1 - по AIRE ( если надо ) можно говорить с Тюльпаковым.

Спасибо. Несколько лет назад, после постановки диагноза и назначения лечения, я направляла девочку с АПС-1 в ЭНЦ, Анатолий Николаевич, насколько я помню, её тогда тоже смотрел и одобрил нашу терапию. Я также показывала эту пациентку Ашоту Мусаеловичу Мкртумяну, моему уважаемому учителю.

Он тогда настоятельно советовал описать этот случай, но я постеснялась, т.к. ставила диагноз и назначала лечение самостоятельно: было лето, все мои кафедральные учителя, друзья, коллеги находились в отпусках. Нескромно как-то получилось бы.

К сожалению, продолжить наблюдение в ЭНЦ эта пациентка могла только на платной основе, что было тогда для неё практически невозможно.

А по месту жительства в поликлинике ей сказали: "наблюдайтесь там, где Вам поставили такой ужасный диагноз".

Вот и наблюдается...

Этот случай, кстати, хорошо помнит мой друг, известный здесь как Hard, который вообще-то и уговорил меня присоединиться к форумам Русмедсервера.

Я не мастер участвовать в интернет - дискуссиях, а вот он чувствует себя здесь как рыба в воде.

Время идет, и в русской популяции при AIRE выявлены особые мутации.Одна из функций Центра - помогать в выявлении о грамотном описании редких ситуаций.

Для того, чтобы решать вопрос ,кто и что сдеалет бесплатно, надо это что -то собирать . Банк сывороток в морозильнике - телефон или мейл - поиск....Свяжитесь с Тюльпаковым - www.endocrincentr.ru.

Зачем Вам именно МОDУ- неубедительно.

Спасибо за совет, уважаемая Галина Афанасьевна.

Насчет MODY я и не настаиваю, о чём писала выше.

Уважаемые коллеги!



Может найдете интересными след. ссылки:



Schwartz ID, Schwartz KJ, Kousseff BG, Bercu BB, Root AW.

Endocrinopathies in Cornelia de Lange syndrome.

J Pediatr. 1990 Dec;117(6):920-3.



Brain Dev. 1986;8(5):541-6.

Cornelia de Lange syndrome associated with a suprasellar germinoma.

Sugita K, Izumi T, Yamaguchi K, Fukuyama Y, Sato A, Kajita A.

A case of Cornelia de Lange syndrome complicated by a suprasellar germinoma is presented. The patient was an 18 years old girl with severe mental retardation and characteristic facial and other malformed features. She was admitted because of polyuria and polydipsia. Endocrine investigation showed defects of hypothalamic-pituitary function. The most striking finding on postmortem examination was the existence of a suprasellar germinoma extending to the optic tract and pituitary lobes.



Acta Pathol Jpn. 1986 Jan;36(1):143-9.

Cornelia de Lange syndrome with intracranial germinoma.

Sato A, Kajita A, Sugita K, Izumi T, Fukuyama Y, Funata N, Okeda R.



An autopsy case of Cornelia de Lange syndrome with intracranial germinoma is reported. Clinically, the patient was diagnosed as having this syndrome at one year of age, she was found to be suffering from diabetes insipidus at 18 years of age and soon she had an accidental death. The autopsy disclosed that the tumor grew from the hypothalamus to the optic nerve and the posterior lobe of the hypophysis. Microscopically, this tumor was a germinoma with a "two cell pattern". On the other hand, examination by peroxidase-antiperoxidase complex (PAP) method of the anterior lobe of the hypophysis demonstrated that thyroid-stimulating hormone (TSH) and follicle-stimulating hormone (FSH) producing cells had decreased.