Ответить в теме

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.239) ----- Ув. Онколог! Извиняюсь с задержкой обещанного. Как говорится то да-сё.. Возвращаясь к проблеме гемотрансфузий. В настоящее время у нас принята следующая схема показаний. При норм. Гем-140. У лиц до 50 лет, без признаков серд.сосуд заболеваний атеросклероза, гемотрансфузия показана при Гем.-80. Старше 50, или с вышеназванными симптомами Гем.-100. При гемодидюции разведения , кровотечение с восстанавливаемым при этом объёмом 0.9% NaCl или Ringer Lactat один к трём к потере крови. Любопытна следующая распечатка. К примеру общий обьем крови 5л Гем 140 При потере 10%-т.е 500мл, мы имеем уменьшение Гем. тоже на 10%, то есть 140 - 14 = 126 Далее потеря следующих 500мл Гем. 126 - 12.6 = 113.4 Далее потеря следующих 500мл Гем. 113.4 - 11.4 = 102.6 Далее потеря следующих 500мл Гем. 102.6 - 10.26 = 91.46 Далее потеря следующих 500мл Гем. 91.46 - 9.46 = 82.3 То есть при восполнении физ. р-ром у здорового человека показания к гемотрансфузии появятся после потери 500 500 500 500 500 = 2500мл видимой потери крови! При этом пациент получает конечно почти 7 литров физ-ра или Рингера! Можно подумамать, что слишком много!? Но после 30 мин. во внутрисосудистом пространстве остаётся только четверть изотонического р-ра!!! Вот такой вот маленький фокус. Кровь далее мы переливаем с плазмой 2 : 1 . Один пакет красных клеток должен повысит Гемоглобин от первоначального на 3%. При нормальном сердце т.е. норм фракции изгнания ЛЖ Отёка лёгких особо опасаться не стоит. Последнее лечить гораздо легче , чем почечную из-за гипоперфузии из-за недолива. Так-же проблемы с Аспирином. Тромбоцит живёт 6-7 дней и одна таблетка Аспирина отравляет его навсегда! Если накануне больной принял таблеточку, то восстановить эту часть коогуляции может только тромбоцитарная масса, плазма увы бессильна. Будет наверно необычно слышать, но при ургентных ситуациях , низкое АД. После струйн 2000мл Физ р-ра и при этом нет подъёма АД, льют цельную кровь, а не компоненты основная причина так как её можно конечно быстрее найти. С ув. СТУДЕНТ PS Позже я продолжу сию страничку.

ДИПРИВАН ( - 195.131.84.203) ----- Ув. СТУДЕНТ! С удивлением узнал от Вас, что показания к гемотрансфузии возникают при кровопотере 2,5 л и что приблизительное содержание гемоглобина при этом составит 82,5 г/л. Приведенные Вами расчеты кажутся более чем приблизительными. Прошу Вас, по возможности, привести конкретные клинические примеры использования этих расчетов, а так же применения метода борьбы с кровопотерей, при котором переливают 7л кристаллоидных растворов. Очень интерисует число последующих гемотрансфузий, состояние репаративных процессов и осложнения послеоперационного периода.

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.229) ----- Ув. Пропофол! Сия формула пригодна при ГЕМОДИЛЮЦИИ РАЗВЕДЕНИЯ. Когда Вы восполняете первоначально потеряный обьём крови и далее кровопотеря идёт с разведённым Гемоглобином. И расчёты увы точные, что ещё может быть точнее цифр. Уточните в чём для Вас вопрос. С ув. СТУДЕНТ

Диприван ( - 195.131.85.46) ----- Ув. Студент! Вопрос не один. В какой области хирургии успешно применяютя эти точные расчеты? Наблюдаете ли Вы больных после операций? И, наконец, как насчет клинических примеров? Впрочем,задавать вопросы в таком количестве наверно,не очень этично. Я восемь лет работаю в сердечно-сосудистой хирургии. У нас в клинике сложилось положение, при котором анестезиолог продолжает вести больного в плоть до перевода на общее отделение. Я готов отстаивать мнение о том, что ни исходные показатели Hb и Ht ни их изменения после кровопотери не могут служить четким показателем необходимости гемотрансфузии. Переливать кровь начинаем после потери 800,0, т.е. практически при каждом серьезном вмешательстве. Ранее я был горячим Вашим сторонником, спорил, ссылался на литературные источники. Сегодня же вижу,что трудно найти более спекулятивный вопрос в интенсивной терапии и анетсезиологии, чем показания к гемотрансфузиям. Мне кажется, что при тяжелом послеоперационном периоде, например, после резекции аневризмы брюшого или грудного отдела аорты в вопросах гемотрансфузии неправомерно основываться только на расчетах доставки кислорода или поддержании адекватной преднагрузки, заглядывая на день два вперед надо думать о содержании белка, тромбоцитов, факторов свертывания. Восполняя эти потери позжепусть даже при хорошо поставленной многокомпонентной методике, наличии криопреципитата, плазмы, тромбовзвеси,обычно опаздываешь. Жду Вашего ответного сообщения. Диприван.

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.234) ----- Ув. Диприван! Ничего страшного на счёт количества вопросов, так как эта тема достаточно обьёмная и в одном сообщении всё конечно-же не уместится. Но по частям мы сможем обсудить достаточно многое. На счёт рассчётов. Эта формула как раз так и является хлебом анестезиологов. Применяется как во время интраоперационной кровопотери так и в П/О период. Если Вы имеете достаточный опыт Сердечной Анестезиологии, то Вам вероятно очень известны побочные эффекты больших переливаний. Я не говорю об ДВС. Но Гиперкалемия, Интоксикация Цитратом, Тромбоцитопения разведения, Гипотермия и пр. О последнем кстати. Снижение температуры тела на 1С градус увеличивает потребность в кислороде 300-400 раз!! И поэтому возникает необходимость очень диффиренцированно подходить к этому вопросу. Я не разделяю Вашей точки зрения о занижении важности Гем и Hct, так как основная мишень критериев гемотрансфузии , является сохранение перфузии миокарда - самого большого кислородного потребителя в организме. Остальные осложнения,как то содержание белка , тромбоцитов и пр. На мой взгляд не имеет смысла купировать в прок при нормальных цифрах Гем. и тромбоцитов, так как этим самым Вы только увеличите потенциальную опасность осложнений связанных с переливанием крови. Но с другой стороны индивидуальная клиническая картина , анемия, предчувствие большой кровопотери, нестабильность гемодинамики иногда заставляют отступать от этих критериев, особенно интраоперативно. Но с третьей точки зрения. Когда Вы ведёте тяжелого больного у которого уже несколько раз перелили его собственный обьём крови и каждое дополнительное переливание может столкнуть Вас в пропасть коагулопатии, то неплохо придерживаться вышеописанных стандартов. Вот поэтому подход и дифференцированный. Да и кстати на счёт пост.гемотрансфузионного отёка лёгких. Производились исследования, измерялось давление в легочной артерии Сван-Ганцом при гемотрасфузиях с картиной отёка рентгенол. и клинич.. Так вот, во многих случаях давление было нормальным, что заставило говорить об иммунологической природе выпота! Это ещё один камень в огород поспешных переливаний. В отношении ведения в П/O период больных, то это где как принято. Обычно этим занимаются либо хирурги, либо анестезиологи, либо пульмонологи или почечники. Но все эти специалисты имеют двойную квалификацию, вторая это Критическая Помощь т. е. Реаниматология. С тяжелыми осложнениями обычно вовлечено много консультантов. Например больная с историей Инфаркта Миокарда , с повторной балонной реваскуляризацией коронаров, с Lupus Anticoagulant, почечной недостаточностью, с кровотечением после операции по поводу перелома шейки бедра. Вот тут и есть те моменты когда нужно проходить по краю - и остановить кровотечение и не заполучить инфаркт. Ув. Диприван! Приведите какой нибудь конкретный случай больного когда у Вас возникает эта дилемма. И мы обсудим взвесив всё за и против, я думаю это будет более интересно и практично. С ув. СТУДЕНТ

Диприван ( - 195.131.86.205) ----- Добрый Вечер! Спасибо за столь объемный ответ на мою реплику. Попробую ответить на ваши вопросы и высказать некоторые замечания. 1.О гиперкалемии, интоксикации цитратом читал в книжках, на практике, при своевременной профилактике, не видел максимальное кол-во донорской крови перелитое за операцию - 2500,0. Тромбоцитопения разведения разовьется, скорее всего, при испрользовании отстаиваемой Вами методики гемодилюции. 2. Гипотермия, несомненно, снижает, а не повышает потребление кислорода. Не буду приводить цифр и источников. Вспомните о вмешательствах на сердце в условиях глубокой гипотермии без ИК, методиках защиты мозга в нейрохирургии и т.д. ---Повысить потребление кислорода в 400 раз невозможно, как минимум надо повысить доставку в 1600 раз потребление- ок. 25% от доставки. Предлагаю Вам представить необходимые для этого значения сердечного выброса и содержания гемоглобина. --- Наиболее значимые отрицательные эффекты гипотермии - снижение центральной гемодинамики нарушения ритма, отрицательный инотропный эффект и тромбоцитопатия in vitro агрегация прекращается при 31 С --- Вероятность развития гипотермии выше при переливании больших объемов растворовнапример по Вашей методике. 3. Мне кажется, что высокие показатели Hb и Ht не могут являться противопоказанием к интраопреационной гемотрансфузии при кровопотере. Низкие показатели, конечно, говорят в ее пользу. Прошу прощение за невнятную формулировку этой мысли в прошлом сообщении. 4.Пропасть коагулопатий - не известный для меня термин. Если речь идет о тромбоцитопении или троибоцитопатии - достаточно эффективный метод - переливание свежей, хорошо бы теплой, донорской крови. Можно рассуждать о тромбовзвеси, но, от скольких доноров надо произвести забор, и где найти достаточное колическво этого дорого препарата крови? Если речь шла о коагулопатиях разведения, то они скорее разовьются при отстаиваемой Вами методике коррекции кровопотери. о ДВС - в другой раз. 5. Отек легких. Мне кажется, при острой кровопотере масса некардиогенных причин для его развитии. Начиная от падения онкотического давления и грубых нарушений водного баланса так и хочется поговорить о Вашей методике, до повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны и развития синдрома острого повреждения легких. Как ни странно, ни разу после коррекции массивных интраоперационных кровопотерь мы не видели снижения индекса оксигенации менее 250-300 мм рт. ст. Клинические случаи обязательно опишу. Еще раз прошу и Вас привести конкретные наблюдения. Быть может в полемике примут участия более опытные специалисты, очень хочется знать их мнение. ДИПРИВАН.

CТУДЕНТ ( - 209.224.49.247) ----- Здравствуйте ув. Диприван! Сразу хочу оговориться и поправить себя на счёт гипотермии. Имелся ввиду П/O период, обычно при снижении Т тела до 35С является стартом к мускульному дрожанию при прекращении действия миелорелаксантов. В последующем обещаю быть с более детальным, чтобы не возникало мисинтерпретаций. Сразу пожалуй надо определиться в философии моей вышепреведённой формулы и позиции. Что переливание крови должно иметь достаточно жесткий критерий и-за осложнений, некоторые может у Вас пока не встречались. И это критерий по-возможности должен базироваться на физиологических и патофизиологических основах. Из сообщения я понял , что Вы ещё не имели опыта массивных гемотрансфузий больше одного обьёма крови больного в течение неск. часов. Когда приходится учитывать все за и против при назначении каждой единицы. Поэтому такой достаточно свободный подход к лить или не лить. По поводу замечаний! --- Вероятность развития гипотермии выше при переливании больших объемов растворовнапример по Вашей методике.---- Насколько я понимаю то гипотермия коррегируется тёплыми р-рами !? Так что просто в этих количествах они и вводятся естественно тёплыми. ---Тромбоцитопения разведения разовьется, скорее всего, при испрользовании отстаиваемой Вами методики гемодилюции.--- Мне кажется , что практически нужно различать два понятия - Тромбоцитопения Разведения и Изоволюмическая Дилюция! Так как в одном случае речь идёт о нефункциональном бассейне тромбоцитов не смотря на нормальные цифры в другом об оксигенации и перфузии. И Тромбоцитопения Разведения развивается при переливании Тромбоцитов как качественный дефект 5 и 7 факторов. Так, что риск значительно выше при превышенном гемотрансфузиионном клиренсе, нежели чем переливании кристаллоидов. Хотя конечно если запустить и то и другое на глазок, то и результат будет соответствующий. 4.Пропасть коагулопатий - ув. Диприван это и тромбоцитопении разведения и отсутствие тех же 5 и 7 факторов и тот же ДВС из-за гипоперфузии и гемолитических реакций. Это и больные с печеночной недостаточностью которым которым допереливались крови и потом ломают голову то-ли это Печень, то-ли это это ДВС а значит надо срочно искать причину. В особенности после пересадки печени. Плазму можно лить до петухов. Или иногда при Мелко-клетчатом раке лёгкого возникает ещё не достаточно изученный и описанный паранеопластический синдром. В ответ на гемотрансфузию больной даёт такой ДВС, а может это и не ДВС другого названия пока нет, что человек просто погибает на операционном столе. Предположительно Антитела на некоторые факторы свертывания, единственный наверно выход это Конские факторы или может быть свиньи. Да.. Это достаточно обьёмная тема. А какие Вы используете цифры, формулы и критерии при переливании крови , тромбоцитов, гранулоцитов!? Когда предпочтение отдаёте Рингеру, когда Глюкозе? Есть ли у Вас какие-то правила предпочтения? С ув. СТУДЕНТ

c.h.a (c.h.a@usa.net) ----- can you tell me what you will recommend a patient after mastoectomy with oncology reason ,she needs to take taxmocifen but the prothrombin index is as high as 105-140% and she has tried trombosan and troxcevasin all to no effect e-mail:<A HREF="mailto:c.h.a@usa.net">c.h.a@usa .net</A>

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый студент , я регулярно слежу за полемиками с Вашим участием. У меня складывается мнение , что Вы постоянно стремитесь к повышению своего авторитета , поэтому смело вступаете в дискуссии по различной медицинской тематике. Меня старого практика мучет всю жизнь один вопрос и я не могу найти на него ответ. Он очень прост. Биохимия йода в организме? Под силу ли он Вам?

Балбес ( - 195.131.50.137) ----- балбес воскресенье, март, 12, 0:25 Глубокоуваж. Студент и Диприван! С интересом слежу за вашей полемикой. Позвольте наконец-то попросить Вас уточнить те клинические примеры, о которых Вы оба упоминаете весьма регулярно. Особенно интересно узнать о больном, которому ув. Студент перелил за несколько часов несколько ОЦК. Что касается моего мнения, то мне кажется, что нет совершенно чётких цифр, согласно которым нужно или нет переливать кровь. Однако уровень гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25-27% весьма настораживает, а это, хочу заметить ув. Студенту, может возникать и при кровопотере значительно меньше 2,5 л. Жду Вашего ответа. С ув, Балбес

ДИПРИВАН ( - 195.131.1.245) ----- Ув. Balbes or Booby?, не удобно называть Вас по-русски, спасибо за отклик на нашу полемику. Привожу недавнее клиническое наблюдение. Больной Б., 70 лет поступил в клинику 28.01.2001 с основным диагнозом: субренальная аневризма брюшного отдела аорты, предразрыв периодически возникающая боль в животе с 27.01. Сопутствующая патология: стенокардия II - III ФК. ГБ IIcт. 1.02 выполнена резекция аневризмы и аорто-подвздошное протезировние. Из-за технических трудностей разрыв стенки аорты выше места наложения зажима интраоперационная кровопотеря составила приблизительно 9 литров. Исходное содержание Hb - 140 г/л. Кровопотеря восполнялась исходя из объема кровотечения, минимальный уровень Hb - 114 г/л, в конце операции - 126 г/л. Минимальный уровень АД - 85/ 45 мм рт.ст. кратковременно. Катетер Swan-Ganz не использовался, однако, венозной десатурации, ацидоза и снижения темпа диуреза менее 50,0/час не было стимуляция за операцию - 15 мг лазикса. Инфузионно-трансфузионная терапия: Er концентрат - 1л. Свежая донорская кровь - 1,5л. Плазма - 2,2 л. Реинфузия крови забор через ваккуум-отсос - 2,8л. ---------- Cell-Saver, отмытые Er - 1,7л Коллоиды HES - 1л, желатиноль - 0,9л - 1,9л Кристаллоиды - 6,3 л Всего- 17,4 л. Кровопотеря - 9л 7,2 л забрали из раны для реинфузии, 1,8 - на белье Диурез - 2,5л Баланс - 5,9л Больной экстубирован через 22 часа после операции. В последующие сутки снижение Hb до 105г/л, общий белок - 48 г/л, тромбоциты - 80 тыс. переливался альбумин всего 300,0, 500,0 донорской крови, 400,0 плазмы в сутки всего 1000,0. Больной был переведен на общее отделение 6.02. 8.02 развился мезентериальный тромбоз с некрозом нисходящей части поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишки, выполнена резекция, однако,11.02 при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности больной погиб. Причина тромбоза - эмболия тромботическими массами из аневризматических выпячиваний грудного отдела аорты. Мне кажется, при использовании тактики, предложенной ув. Студентом выжидание снижения Hb менее 80, коррекция только кристаллоидами первое вмешательство этот пациент не перенес бы. Еще раз благодарю за отклик, жду рецензии от Booby и Студента. ДИПРИВАН.

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.245) ----- Ув. Диприван! Извиняюсь за некоторое отсутствие.Спасибо за интересный предложенный случай. Действительно, это достаточно сложный больной. Оценить в полной мере объём трансфузий представляется несколько сложным из-за отсутствия данных веса больного , длительности операции и цифр гематокрита. Я не могу с Вами не согласиться , что Вы начали переливать кровь на цифре Hb 114г/л , упреждение при угрозе дальнейшей кровопотери никогда не мешает. Если Вы еще раз прочтёте мною предложенную схему, то переливание у данного контингента больных начинается с цифры 100 или же при угрозе и более высоких показателей Hb. Цифра 80г/л для молодых и без серд. сосудистой патологии. Из вышепреведенного случая меня заинтересовало пару моментов. Больной 70 лет, история ИБС, операция ургентная с массивной кровопотерей. Предположительно Вам неизвестна фракция изгнания ЛЖ , клапанный аппарат и Вы не ипользуете Свэн!? По-моему это очень рискованный бизнес? Эпизод гипотонии вполне мог быть инфарктом, если это только не гипотония включения. Второе, Вы не оговорились о П/О профилактике тромбоэмболии Еноксаприном или гепарином. По-моему здесь все показания и ИБС и травмированная намятая зажимом аорта. Мне кажется , что в П/O периоде нужно было сделать ЭХО , чтобы оценить фракцию ЛЖ и клапанный аппарат, а параллельно была бы выявлена и аневризма и тромб, что бы позволило вовремя начать гепарин. Ну и третье, как-то странно выглядит диагноз полиорганной недостаточности. Сердце больного на первой операции приняло 17.4 л жидкости без Свэн-Ганца, без ощутимых осложнений, почки работали прекрасно, истории печеночной недостаточности нет. Единственно, что обьясняет эту острую полиорганику это гипоперфузия из-за сердечной недостаточности, а значит инфаркт!? А если было вскрытие и инфаркт не обнаружен!?? Тогда можно только предполагать вплоть до кровоизлияния в кору надпочечников.. Ещё раз спасибо за интересный случай. Ув. Балбесу! Помоему коллега Диприван привёл прекрасный пример массивных гемотрансфузий. Одним из предсказуемых переливаний нескольких ОЦК является операция по пересадки печени. Как в силу обьёма операци так и из-за коагулопатий у реципиента. На заре становления методик кровопотери достгали 60л, подчёркиваю я не ошибся,при этой операции. А в вышепреведённой схеме ув. Балбес рассчёт идёт на потерю разведённого кристаллоидами гематокрита и 2.5л крови теряется с более низким гемоглобином, поэтому и возможен такой большой обьём потери крови. Совершенно чётких цифр, я с Вами согласен, нет. Но разумная отправная точка пытается быть представлена и многие, поверьте, её пользуются довольно таки успешно. Многих молодых женщин после родов выписывают с гемоглобином 70 гл и пока ничего. А вообще это очень интересная тема. С ув. СТУДЕНТ

ДИПРИВАН ( - 194.8.181.167) ----- Здравствуйте!! Не чаял Вас услышать, ув. Студент. Еще раз убедился в том, что демострация конкретного больного - наиболее скользкое место в любой полемике. Не раз на этом попадался. Полную информацию о больном не мог дать из-за дефицита времени. Постараюсь ответить на ваши замечания. 1. Вес - 74 кг, продолжительность анестезии - 9 часов 20 минут, операции -8 часов 10 минут. 2. Операция не ургентная предразрыв, выполнено достаточно полноценное исследование, включавшее ЭхоКГ фракция выброса - 62%, зон гипокенизии не было, клапанный аппарат в норме, чреспищеводную стимуляцию миокарда депрессия S-T в V5-V6 на частоте 130/мин, Rg, и т.д. Кстати, было выявлено расширение грудной аорты до 40 мм, без признаков разрыва, аневризматические выпячивания с тромбами опредилились лишь на вскрытии диаметр ок.2,5-3 см. 3. Учитывая вышесказанное, Swan не использовался, введенный интродьюсер 8 F применялся для инфузии. В то же время, у больных с выраженной кардиальной патологией при таких вмешательствах катетр S-G вводим. В данном случае,при нашей отностительной уверенности в отсутствии кардиально патологии, оценить степень преднагрузки можно было более дешевыми и менее агрессивными способами. 4. Инфарктов миокарда у больного не было ЭКГ, клиника, ауопсия. 5. Про терапию в п/о периоде я вообще не писал. Тактика в отношении антикоагулянтов - гепарин первые трое суток, далее - финилин. низкомолекулярные г. у этих больных не используем хотя широко применяем после АКШ. 6. Полиорганная недостаточность, развившаяся за трое суток острая? у больного с кишечной непроходимостью и перитонитом мне не кажется странной. Были необходимые для этого диагноза маркеры. Спасибо за прекрасные теоретические выкладки несколько удивляет Ваша вера в безграничную диагностическую ценность Swan-Gaza. Жду ответного хода в смысле конкретного примера Интересно, что ответит Booby касательно молодых женщин с HB 70 г/л. ДИПРИВАН

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.230) ----- Ув. Диприван! Совершенно с Вами согласен на счёт презентаций. История болезни пухлая и уложиться в несколько абзацев практически невозможно. Да и разбор полётов гораздо проще чем полёт. Что касается Сван-Ганца, то вобщем-то он достаточно серьёзно облегчает жизнь не смотря на потенциальные осложнения и дороговизну. Полагаться на ЦВД конечно можно, но в силу большого комплаинса или приемной возможности венозного бассейна, ЦВД изменяется при уже достаточно больших обьёмах жидкости , что иногда выправить сложновато. Хотя вобщем-то Свэн уже уходит в прошлое. В следующей декаде,я думаю, его заменит неинвазивное Эхо. Я не раз встречал мезентериальный тромбоз, достаточно сложно распознать. Обычно придерживаюсь факторов риска. Возраст, курильщик, ИБС - атеросклероз. При нормальных показателях электролитов и подозрении на кишечную непроходимость - КТ брюшной полости на предмет мезентериального тромбоза. В принципе воздух в печени и стенках кишечника появляется несколько раньше симптомов перитонита, что иногда играет решающую роль. По обьёму инфузий вопросов нет. В качестве ответного случая могу предложить следующее, но с открытой проблемой. На мой взгляд занятная история. Вобщем коротко. Больной 50 лет, мужчина. История загрудинной боли. С детства систолический шум. Произведена катетеризация сердца с ангиограммой. Во время последних был хорошо седирован и расслаблен. Выявлена субтотальная оклюзия Левой Нисходящей и Правого коронаров. Аорто-вентрикулярный градиент давления не отмечен. Предложено АКШ, согласие получено. Индукция и стернотомия без осложнений за исключением одного момента падения показателей сердечной производительности. Введен болюс Эфедрина 5мг. АД не повысилось, цифры произв. сердца продолжали понижаться. Бай-пасс представлен. После АКШ v.saphenae, снятие с бай-пасса АД 90/40, низкие цифры серд. произв. и повышенное Давление Заклинивания PAWP . Нитроглицерин и Допамин гемодинамический статус не улучшили. Дискуссия открыта. Какие буду предложения, мысли. С ув. СТУДЕНТ

Балбес ( - 194.8.172.150) ----- Ув. коллеги! Спасибо Вам за то, что вы откликнулись на мои вопросы. Сразу хочу ответить ув. Дипривану, что мне кажется, что с его, вероятно, весьма богатым жизненным опытом, лучше знать, как поднять Hb молодой женщине с использованием минимально инвазивных методов. Ув. Студент! Что касается Вашего примера, очень хочется узнать поподробнее как исходные данные, хотя бы фракцию изгнания ЛЖ, уровень поражения коронаров, чем Вы объясняли систолический шум. Что касается ведения анестезии, 1используете ли Вы в доперфузионном периоде катехоламинынитраты? 2Чем Вы объясняете эпизод гипотензии в доперфузионном периоде и почему при отсутствии эффекта от эфедрина Вы не использовали более сильные адр/миметики; или было экстренное подключение ИК? 3 Не пробовали ли Вы после ИК вводить добутамин, особенно учитывая высокое ДЗЛК кстати, высокое, это сколько, до и после ИК?, использовали ли Вы адреналин 4 Были ли нарушения ритма? Жду вашего ответа. С ув., Балбес