Сообщение от
Давид
Выписка из истории болезни больного
Томберг Алексея род. 01. 12. 00.
Диагноз: Органическое поражение Ц. Н. С. , Вторичная Микроцефалия (как следствие выраженных ишемических нарушений головного мозга на фоне клинической смерти, тяжелое течение постреанимационной болезни). Постгипоксическая инцефолопатия с задержкой психофизического и речевого развития. Спастический тетрапорез.
Анамнез: ребенок от первой беременности. Роды срочные, быстрые, короткая пуповина (50 см. ). Окр. Головы при рождении 36 см. Вес – 3270г. От перевода в отд. Патологии новорожденных родители отказались. После выписки из род. Дома отмечались срыгивания, гипертонус конечностей. Амбулаторно проводилось лечение перинатальной энцефалопатии – диакарб, аспаркам, фенобарбитал, массаж. На второй день (с род. Дома) отмечались гнойничковые прыщи, диагноз: Гнойничковая потница, вместо Стафилококка.
С 14. 01. 01. появилось выраженное беспокойство, стул с наличием свободной воды.
16. 01. 01. после прогулки отмечался приступ общего цианоза, остановки дыхания, остановки сердечной деятельности, на губах появилось пенистое отделяемое. В течение 2- х нед. Находился в РАО ДКБ2 с диагнозом: Кардит, предположительно вирусной этиологии (не исключен миокардит Коксаки) с поражением проводящей системы сердца (пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная форма), НК 2А. 2- х сторонняя очаговая бронхопневмония, ДН 2ст. Токсическая нефропатия. Перинитальная энцефалопатия, тяжелое течение, острый период. Получал лечение: цефазолин, рибоксин, анальгин, бензогексонин, лазикс, реланиум, преднизолон, ГОМК, атропин, дигоксин, фенобарбитал, дифенин, трентал, гепарин, магнезия, неотон, дексазон, дофамин, нитромицин, лактобактерин, верошпирон, триампур, панангин, актовегин, фортум, метрагил, гентамицин, сульфокамфокаин, капотен, индометацин, виферон, бактисубтил, диклофенак, пирацетам, диакарб, аспаркам.
В дальнейшем до 01. 03. 01. находился в соматическом отд. Обл. дет. Больницы.
При осмотре ребенка невропатологом в 3 мес. Выявлен недостаточный прирост окр. головы + 2, 5 см. за 3 мес. Б. р. 1, 5 1, 5 см. , на уровне костей черепа, гребневидное захождение теменных костей. Левая гл. щель шире правой. Взгляд фиксирует, прослеживание + . В позе лежа на спине кисти спастичны, к игрушке не тянется. Спонтаний пр. АШТР. Гипертонус конечностей смешанного характера. Коленные рефлексы живые. При тракции за руки голова свисает назад. Опора неустойчивая, выражен перекрест на уровне стоп. Слабые попытки шаговой активности. При выкладывании на живот голову не поднимает. Проявление гипервозбудимости.
22. 03. 01. выполнена R – гр. Черепа – размеры мозгового черепа преобладают над лицевыми. Кости свода истончены. Швы сужены – венечный до 0, 1 см. , ламбдовидный – нитевидный, края их уплотнены. ЭхоСК – признаки ликворной гипертензии, высота пульсации 80% .
18. 04. 01. выполнено УЗИ гол. Мозга – постгеморратическое расширение БЖ, о. Монро, 3 жел. Следы ОЖК в обл. ПР и 3 жел. Вентрикулярный индекс 40% , 3 жел. 5 20мм, о. Монро расширены.
25. 06. 01. консультация зав. ДНХО б- цы 7 г. Воронежа, Колтун В. И. – заключение: формирующаяся микроцефалия, показаний к хирургическому лечению нет.
Объективно: в 8 мес. Окр. головы 41 см. со стороны ч. м. н. сходящееся косоглазие. Выражена тенденция к разгибательной позе, запрокидыванию головы назад. Грубых проявлений гипертонуса нет, но выражены патологические установки конечностей, туловища. Проявление тетрапареза, грубее слева. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Слабые попытки протянуть руки к игрушке, игрушку в руки не берет, на бок не поворачивается, при тракции за руки присаживается, спина « круглая» . При вертикализации поза мезэнцефальная. В динамике наблюдения отмечается возрастание психо- эмоционального уровня реагирования.
В июле 2001г. у ребенка возобновились резкие (пропульсивные) вздрагивания с наклоном головы, корпуса влево. На фоне курса магнезии, депаксина отмечается уменьшение числа приступов.
R – гр. Черепа от 23. 07. 01. – череп долихоцефалической формы. Усилен рисунок пальцевых вдавлений. Имеется расширение сагитального и венечного швов до 0, 3- 0, 5см. соответственно. Контуры турецкого седла нечеткие (из- за нарушения укладки), имеется остеопороз спинки турецкого седла.
ЭЭГ – дисфузные изменения с комплексами эпилептиформной активности в теменно- височно- затылочных отделах обоих полушарий. Дисфункция стволовых структур.
Получал лечение: актовегин, сермион, пирацетам, магнезия, картексин, семакс, мидокалм, диакарб, аспаркам, дексазон, иглорефлексотерапия, массаж, ЛФК.
В возрасте 1 год находился на лечении в клинике Института мозга человека РАН в г. Санкт- Петербурге.
Объективно: клиническая картина заболевания представлена общемозговыми с- ми с синдромом ВЧГ в стадии суб- сации, задержкой психо- речевого и физического развития, спастическим тетрапарезом. На КТ гол. Мозга – постгипоксическая инцефалопатия, симметричная сообщающаяся гидроцефалия.
В отделении проведен комплекс реабилитационной терапии, ликворотрансфузию, включая, трансплантация эмбриональной клетки.
Получал: дельтаран, картексин, глиателин, пантагам, реланиум.
В 1 г. и 9 мес. Окр. гол. 43 см. , мышечный тонус повышен, опора, шаг с перекрестом, не переворачивается, не сидит, не стоит, руками не берет.
Помогите, пожалуйста, чем сможите!
С уважением, Давид.