Ответить в теме

Великолепно проведено лечение и обследование(для Камчатеи даже несколько удивляет, не всякая гор. б- ца в Москве на такое способна). Тяжелая больная. Показаний к тромбэктомии не вижу. Все проблемы от вирусного перикардита, плеврита и ТЭЛА. Необходимо лечить консервативно по м ж- ва. В Москву и Питер Вам не нужно, ну если только после стабилизации состояния для продолжения консервативного лечения.

Здравствуйте! Моя мама проживает на в г. Петропавловске- Камчатском. Недавн...

Здравствуйте! Моя мама проживает на в г. Петропавловске- Камчатском. Недавно она тяжело заболела и камчатские врачи рекомендуют ей оперироваться (тромэктомия)в центральных лечебных учреждениях Москвы, Санкт- Петербурга или Новосибирска, но транспортабельна ли она? Выписку истории болезни прилагаю. 1949г. рождения. Находилась на стационарном ле-
чении в кардиологическом отделении в/ ч 20814 с 04. 03. 2003г. по 21. 03. 2003 г.
Жалобы: на выраженную одышку при минимальных физических нагрузках, « нехватку» воздуха
в горизонтальном положении, выраженный цианоз верхней половины туловища, выраженные оте-
ки на лице, шее, грудной клетке, верхних конечностях, молочных железах, уменьшенный диурез,
боли в грудном отделе позвоночника.
Анамнез: Со слов, в середине декабря перенесла ОРВИ осложнившуюся гайморитом, лечилась
самостоятельно. Согласно выписке из истории болезни 2- ой городской больницы и КООД, заболе-
ла остро в конце декабря 2002г. На фоне полного здоровья развился приступ удушья с выражен-
ным стойким болевым синдромом за грудиной, расцененный пациенткой, как проявление грудно-
го остеохондроза. За медицинской помощью не обращалась. В начале января 2003г. приступ уду-
шья с болевым синдромом повторился. Появился и стал нарастать отек лица, шеи. молочных же-
лез, верхних конечностей. Врачом поликлиники по месту жительства направлена для стационар-
ного обследования в 2- ую городскую больницу, где заподозрена онкологическая патология. С
03 02. по 04. 03. 2003г. находилась на обследовании в КООД, в 3- м хирургическом отделении. Он-
кологическая патология исключена. Выписка из истории болезни прилагается. При обследовании
на компьютерном томографе средостения и легких (с усилением) в проекции S1 справа выявлена
полигональная тень до 6см. в диаметре, в S6 справа дисковидный ателектаз, а также уменьшение
в объеме S5 справа. Увеличения лимфатических узлов средостения не выявлено. Внутренняя
яремная вена справа до брохиоцефального ствола расширена, просвет ее неоднородный. Выявле-
ны так же кардиоплевральные и плевродиафрагмальные спайки справа Фибробронхоскопически
диагностирован нисходящий эндобронхит. На ФГДС выявлен хронический гастрит. При УЗИ ис-
следовании сосудов шеи в динамике диагностировано формирование обтюрирующего тромба в
правой внутренней яремной вене протяженностью до 8см. Выявлено так же нарастание перикар-
диальногр выпота и выпота в обеих превральных полостях. Состояние ухудшилось. Нарастали
отек тканей грудной клетки, лица, молочных желез, верхних конечностей, перегрузка правых от-
делов сердца. Появились расширенная колатеральная микроциркуляторная венозная сеть на верх-
ней половине туловища, признаки нарастающей тампонады сердца. В КООД получала реополиг-
люкин, трентал, гепарин 2, 5тыс. х3раза/ день 10 дней, затем финилин по 1 таблетке ежедневно, дек-
сазон 8мг/ сут, лазикс 80мг внутривенно ежедневно, эуфилин внутривенно через день. Выписана из
КООД с рекомендацией продолжить лечение во 2- ой городской больнице, с диагнозом: тромбоз
правой внутренней яремной вены, гидроперикардит, легочно- сердечная недостаточность, хрони-
ческий нисходящий эндобронхит, хронический гастрит, обострение, ЖКБ, хронический холеци-
стит, ремиссия. Родственниками пациентка доставлена в кардиологическое отделение 20ВМГ. В
отделении состояние остается тяжелым. Дважды проведена пункция перикарда, пункция левой
плевральной полости. В жидкости перикарда и плевральной полости белок 4, 4г/ л. Выявлено
большое количество лимфоцитов, клетки мезогелия. У пациентки взяты мазки из зева, носа на ми-
коплазму, хламидию, цитомегаловирус, вирусы герпеса, Эбштейна- Бар. Обнаружены вирусы Эб-
штейна- Бар. Биохимические анализы крови в норме. В клинических анализах лейкоцитоз, повы-
шенное СОЭ. В отделении диагностированы вирусный фибринозный перикардит (Эбштейна- Бар),
тромбофлебит внутренней яремной вены, рецидивирующая ТЭЛА мелких и средних ветвей от де-
кабря 2002г. и января 2003г. , синдром сдавления верхней полой вены, двухсторонний плеврит, ле-
гочно- сердечная недостаточность второй степени. В отделении состояние пациентки остается тя-
желым, тяжесть определяется выраженной одышкой при незначительных нагрузках и в положе-
нии лежа на спине, сохраняющейся венозной гипертензией верхней половины туловища с выра-
женными отеками, расширением поверхностной венозной сети, 2- х сторонним плевритом, пери-
кардитом, тромбозами системы верхней полой вены, высокой вероятностью повторных тромбоэм-
болией ЛА. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Экскурсия нижнего легочного края ог-
раничена до 2, 5см. справа, слева 1, 0см. ЧДД 24- 28 в минуту. Границы относительной сердечной
тупости расширены на 1, 5см. вправо и на 2, 0см влево. Тоны сердца резко ослаблены, ритмичные.
Патологических звуковых феноменов над областью сердца не определяется. Тахикардия от 96 до
115 уд. в минуту. АД 100- 115/ 80- 85мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не
увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул диурез в
норме. По данным УЗИ органов брюшной полости, печеночные вены явно не расширены, отеков
нижней половины туловища нет.
Лечение: т. аспирин (250мг. после ужина), т. глицин (2т/ сут. ), т. ортофена (2т утром, 2т вечером
после еды), т. ранитидина (по 1 т х 3 раза/ день), свечи виферон (500тыс. ЕД в прямую кишку 2
раза/ день, 5 дневными курсами с перерывом в одну неделю). В период недельного перерыва т.
ацикловира (200мг. х 4раза/ день после еды), поляризующие растворы, рибоксин, эмоксипин, гепа-
рин (10тыс. ЕД/ сут) под контролем в. с. к. , реополиглюкин, лазикс (80мг/ сут), нативная плазма
(200мг) через день №5, внутривенно лазеротерапия 5 сеансов.
Обследование: Клинические анализы крови: ____________________________

04. 03. 2003г. 07. 03. 2003г. 10. 03. 2003г. 16. 03. 2003г.
Гем. 128г/ л 117г/ л 110г/ л 106г/ л
Эр. З, 9х1012/ л З, 5х1012/ л З, 4х1012/ л 3, 3х1012
Лейк. 10, 4х109/ л 8, 0х109/ л 12, 4х109/ л 8, 8х109/ л
Ц. п. 0, 98 0, 99 0, 97 0, 95
СОЭ 32 42 47 42
Тромбоциты 230х109/ л



Ретикулоцитоз 1, 8



П/ я 2% 4% 5% 14%
С/ я 64% 79% 68%

Эоз. 1% 1% 1%

Е. 32% 14% 21% 16%
М. 1% 2% 5% 4%
ТЗН


+
Гипохромия


+
Анизоцитоз


+

Биохимические анализы крови

04. 03. 2003г. 10. 03. 2003г. 16. 03. 2003г.
Билирубин (мкмоль/ л) 15, 4 15, 4 15, 4
АсАТ (мкмоль/ л) 0, 5 0, 5 0, 6
АлАТ (мкмоль/ л) 0, 8 0, 74 0, 82
Мочевина (ммоль/ л) 7, 4 7. 1 8, 6
Креатинин (ммоль/ л) 0, 09 0, 078 0, 092
Б- липопротеиды (ед) 56, 0


Тимоловая проба (ед) 2, 5-


Глюкоза (ммоль/ л) 7, 5 7, 2 6, 9
Общий белок (г/ л) 69, 8 63, 4 67, 7
СРБ (- )


Сиаловые кислоты 207


(ед)



Натрий (ммоль/ л) 134. 8


Диастаза (ед) 32


ПТИ (% ) 74


Тромботест (сек) 4


Фибриноген (г/ л) 4, 4



Клинические анализы мочи

04. 03. 2003г. 07. 03. 2003г. 16. 03. 2003г.
Реакция Нейтр. Кисл. Кисл.
Белок (г/ л) 0, 033 Отр. 0, 033
Клетки эпителия 8- 10 4- 5 4- 5
Эр. 2- 3 св. - 2- 3- 4
Слизь + +

Ураты
сплошь сплошь

Анализ перикардиального выпота 05. 03. 2003г. : количество - 0, 7, желто- розовая, мутная, реакция
Ривольта - слабоположительная, белок- 4, 48г/ л. Микроскопия: Лейк. -4- 6 в п/ зр. Эр. свежие боль-
шое количество. АК - не обнаружено. Анализ мазков из зева 05. 03. 2003г. : герпес (- ), цитомегало-
вирус (- ), Эбштейна- Бар (+ ), хламидия (- ), микоплазма (- ). Результаты ПЦР диагностики пока не
получены. Реакция ЭДС в крови 05. 03. 2003г. -отрицательная. Анализ крови 11. 03. 2003г. : антитела
к вирусу СПИД методом ИФА в крови не обнаружены. УЗ- скрининг 04. 03. 2003г. : выраженное ор-
топноэ, осмотр сидя, стоя, отсутствие ак. окон из- за отека верхней половины туловища. Зона « ин-
тереса» - перикард. Выраженный диффузный перикардиальный выпот, боковая девиация не менее
20мм. гипоспадия правого желудка отчетливая, данных за тампонаду пока нет. Полости сердца
явно не расширены. Правая внутр. югулярная вена окклюзирована в средней трети, тромб « ста-
рый» . Кровоток по подключичным венам, левой внутренней югулярной вене эффективный, ско-
рость кровотока снижена. НПВ не расширена. Портальный бассейн без признаков венозной гипер-
тензии. Кава- кавальных анастамозов не видим. В плеврах небольшой выпот, слева не больше
500см3, справа не более 300см3, справа небольшие шварты, отложения фибрина с обоих сторон.
Заключение: массивный хронический перикардиальный выпот, не менее 1000см3. Гипертензия
ВПВ, полный тромбоз правой внутренней югулярной вены. Исключайте перикардит. УЗИ сердца
04. 03. 2003г. : осмотр лежа. Девиация перикарда по задней стенке не более 15мм, по боковой не бо-
лее 20мм. Слева в плевральной полости значительный выпот. Листки перикарда уплотнены, в по-
лости фибрин. Отчетливое колябирование обоих предсердий, правого ж- ка. Полости ж- ов не рас-
ширены. Заключение: признаки начинающейся тампонады сердца на фоне выраженного левосто-
роннего плеврального выпота, выраженного экссудативного перикардита. УЗ динамический скри-
нинг 14. 03. 2003г. : условия осмотра не изменились. Девиация плевры слева до 60мм, справа до
20мм, жидкость гомогенная, единичные шварты, степень организации плеврального выпота не на-
растает. Сердце прежних характеристик. Небольшое, с равномерным концентрическим распреде-
лением выпота от основания до верхушки, девиацией листков перикарда в положении стоя от 10
до 16мм. Нарастает негомогенность выпота, нити фибрина во флотирующем режиме. Перикард в
самостоятельном движении, эпикард с нечеткими контурами, оба листка повышенной ЭГ. Ранне-
диастолическая гипоспадия правых камер отчетливая. Осмотрены плечевая левая вена, подкожные
вены левой в к на плече - вены проходимы, кровоток снижен. Заключение: то же. За неделю коли-
чество жидкости в плевральных полостях, перикарде не нарастает.
Триплексное УЗ- сканирование сосудов дуги аорты, сердца 11. 03. 2003г. : сохраняется ортопноэ,
отек, нет доступа к брахиоцефальным венам, правому предсердию, осмотр сердца малоинформа-
тивен. НПВ не более 15мм стоя, прослежена до правого предсердия, колябирования не выше впа-
дения печеночных вен нет. Косой размер правой доли печени не менее 140мм, печеночные вены
явно не расширены. Осмотрены вены: аксилярные, подключичные, югулярные. Правая югулярная
вена окклюзирована, аксилярные и подключичные вены проходимы. Слева кровоток магистраль-
ный, справа по подключичной вене непрерывный, снижен, не более 10см/ сек, правая безыменная
вена в проксимальной своей трети прокрашивается. Более дистальный ее осмотр затруднен по со-
стоянию больной. В левой плевральной полости девиация плевры не более 55- 6Омм, в правой не
более 30мм. Девиация листков перикарда прежняя, боковая стенка ЛЖ из субкостального доступа
до 15мм, до 20мм по задней стенке, по правому ж- ку не более 8мм. Среднее систолическое давле-
ние в лег. артерии расчетным методом не менее 32мм рт. ст. Гипоспадия правых камер сохраняет-
ся. По передней стенке правого ж- ка перикардиальный выпот неоднородный за счет фибрина, оба
листка перикарда неравномерно повышенной эхогенности. Полости сердца не расширены. Заклю-
чение: нет эхо- данных за « свежий» тромбоз левых поключичной, аксилярной вен. На 12. 03. 2003г.
осмотр кубитальных вен слева. По системной гемодинамике новых достоверных данных не полу-
чено. Уменьшение плеврального выпота с обоих сторон, слева до умеренного, справа незначи-
тельный. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 04. 03. 2003г. : без очаговых и ин-
фильтративных изменений. Справа и слева легкие затемнены до 5 ребра. Синусы не определяются.
Легочный рисунок сгущен в прикорневых отделах. Границы сердца определить не возможно из- за
проекционного положения содержимого плевральных полостей. Дуга аорты уплотнена, разверну-
та; Рентгеноскопия органов грудной клетки с ЭОП 14. 03. 2003г. : свободной жидкости в плевраль-
ной полости нет. В правом наружно- диафрагмальном углу - осумкованный плеврит. Справа и сле-
ва уплотнена горизонтальная и носовая плевра. Срединная тень расширена в поперечнике. Конс.
фтизиатром 04. 03. 2003г. данных за туберкулез органов дыхания нет. ЭКГ 05. 03. 2003г. : (в положе-
нии сидя) автоматизм синусовый 103 в минуту. Полувертикальная электрическая позиция сердца.
Снижение вольтажа QRS, Заключение: незначительная синусовая тахикардия. Косвенные крите-
рии перикардита- Данных за перегрузку правых камер нет. ЭКГ 14. 03. 2003г. : сохраняется синусо-
вая тахикардия 114 в минуту, снижение вольтажа QRS. Без отрицательной динамики от
05, 03, 2003г.
Диагноз: ВИРУСНЫЙ ФИБРИНОЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (вирус Эбштейна- Бар), ТРОМБОФЛЕ-
БИТ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ, СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ,
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ МЕЛКИХ И СРЕДНИХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АР-
ТЕРИИ (ДЕКАБРЬ 2002Г, ЯНВАРЬ 2003Г. ), ДВУХСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ, ЛЕГОЧНО-
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ,
Выписка направляется в центральные лечебные учреждения г. Москвы, г. Санкт- Петербурга,
г. Новосибирска в сосудистые центры для проведения тромбэктомии.
НАЧАЛЬНИК МЕД. ЧАСТИ
НАЧАЛЬНИК КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
ТЯН С. Е.
БОЙЧЕВ О. Д.