Lothr

Оказание помощи на догоспитальном этапе и проведение интенсивной терапии ребёнку в критическом состоянии часто у врачей взрослой практики сопряжено с определёнными опасениями и стрессом. И это понятно, так как дети – это не маленькие взрослые, и детскому организму присущ целый комплекс анатомо-физиологических особенностей, игнорирование которых при определении тактики интенсивной терапии само по себе может привести к разнообразным ятрогенным осложнениям. Интенсивность процессов основного обмена у ребенка превосходит уровень взрослого человека, в связи с чем потребность в кислороде у ребёнка в 2-3 раза выше, чем у взрослого и составляет 6-7 мл/кг/мин. Соответственно, увеличивается и функциональная нагрузка на дыхательную систему и суживаются ее резервы, предопределяя возможность быстрой декомпенсации. Ситуация усугубляется анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей и легких ребенка.
· Крупный язык новорожденного перекрывает оротрахеальный путь вентиляции, крупный надгортанник прилежит непосредственно к мягкому небу, поэтому дети до 4-6 месяцев могут дышать только носом. Обструкция носовых ходов слизью, зондом или молоком может привести к развитию дыхательной недостаточности.
· Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризирована и имеет большое количество нервных окончаний, более склонна к отечности и рефлекторным реакциям при действии механического раздражителя. Поэтому грубые манипуляции в полости носа, например, неаккуратная санация с помощью катетера, могут привести к возникновению апноэ, брадикардии, нарушению мозгового кровотока.
· Надгортанник у детей имеет П-образную форму, гортань располагается на 3 шейных позвонка выше, чем у взрослых (на уровне третьего шейного позвонка), поэтому у грудных детей усложняется проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, что связано также с большим переднезадним размером головы. У детей до 2 лет рекомендуется использовать прямой клинок, подкладывать под плечи валик и чрезмерно не переразгибать шею. Интубационная трубка в дыхательных путях подвергается более выраженному изгибу, может перегнуться, в связи с чем повышен риск спонтанной экстубации.
· Самым узким местом верхних дыхательных путей является подсвязочное пространство. Это связано с особенностями строения перстневидного хряща и с конусовидным строением гортани, что необходимо учитывать при проведении интубации трахеи, так как при визуализации голосовой щели может сложиться впечатление о возможности проведения интубации трубкой большего размера, чем положено по возрасту. Именно подсвязочное пространство является уязвимым при возникновении отёка, так как отек слизистой толщиной всего 1 мм уменьшает площадь поверхностного сечения на 75% и резко увеличивает аэродинамическое сопротивление. В связи с этим у детей высок риск стенозирующего ларинготрахета и постинтубационного стеноза гортани.
· Нормальный климат дыхательных путей подобен тропическому - необходима 100% влажность при температуре 37^оС, так как при относительной влажности менее 70% активность ресничек значительно снижается. Поэтому ошибкой является проведение продленной интубации трахеи и ИВЛ без согревания и увлажнения дыхательной смеси. Механическое повреждение эпителия возможно при грубой санации дыхательных путей катетером.
· При интубации трахеи исчезает естественное положительно давление в конце вдоха, которое в норме создается полусомкнутыми на выдохе голосовыми связками и равно 1-2 см вод. ст. Устранение этого механизма ведет к прогрессирующему коллабированию бронхиол и альвеол, для предотвращения которого ребёнку после интубации трахеи необходимо создать оптимальный уровень ПДКВ в дыхательных путях.
· ЧДД у новорожденных 36-40 в минуту, у детей до 1 года – 30-35, 2-5 лет – 25, 6-10 лет – 20, старше 10 лет - 16 в минуту.

Всем хорошего здоровья!