MED♥ART, многопрофильная клиника

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

Миома матки на сегодняшний день остается одним из наиболее распространённых женских заболеваний. Миома - это доброкачественная гормонозависимая опухоль. Одним из самых насущных на сегодняшний день вопросов при этом заболевании остается: «Нужно удалять орган при миоме или нет?». Удаление матки влечет за собой снижение гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома. Операция сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее самой миомы матки.

Кроме того, существует психологический критерий – многие женщины не хотят удалять матку, связывая ее наличие непосредственно с женственностью. Вот почему органосохраняющее лечение больных миомой матки – актуальнейшая задача гинекологии.

Многолетний опыт в классификации и изучении миомы матки, а также разработка подходов к органосохраняющему лечению данного заболевания, позволяют нам сформировать и внедрить в практику алгоритм комплексного органосохраняющего лечения больных миомой матки.

Использование этого метода позволяет свести к минимуму число операций по удалению.

ЧТО ЭТО ТАКОЕ МИОМА МАТКИ, И КАК ПРОИСХОДИТ РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Миома матки – это доброкачественная опухоль, развитие которой объясняется многими теориями. Наибольшую значимость и актуальность имеют две из них.

1. Первая теория заключается в том, что появление дефекта клетки происходит еще во время внутриутробного развития матки.
2. Вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка роста миоматозного узла, вероятнее всего, происходит следующим образом: во время каждого овуляторного менструального цикла, в первую фазу, на поверхности клеток миометрия (мышца матки) накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста. После овуляции, под воздействием того же прогестерона, происходит быстрый и бурный рост миометрия. И если не наступает беременность, количество прогестерона в крови падает, ткань миометрия уменьшается в размере. Многократное повторение этого процесса, от цикла к циклу, может привести к повреждениям гладкомышечных клеток матки.

Такими повреждения могут быть:

• ишемия – кислородное голодание ткани (обусловленное спазмом спиральных артерий во время менструации),
• воспалительный процесс,
• травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций,
• очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элинируется, изменяя мышцы матки, а из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов. Далее формируются автономные механизмы поддержания роста узлов (локальная продукция эстрогенов из андрогенов). Этот процесс поддерживается на генном уровне. Рост узлов обусловлен уровнем гормона в его кровотоке и становится независимым от общего гормонального фона.

Узлы опухоли развиваются чаще в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон матки. При формировании миоматозных узлов объемы матки увеличиваются. Этот параметр имеет значение при классификации вида миомы, где для понимания объемов их связывают с увеличением размеров матки, как прибеременности.

Классификация миомы матки и возможные схемы лечения

По локализации узлы миомы классифицируются как:

• Интрамуральные (в толще мышцы матки)
• Субсерозные, т.е. узлы, растущие в брюшную полость
• Подслизистые узлы или субмукозные (растущие в маточную полость)

Миома также классифицируется по клинической значимости:

• Клинически не значимые миомы, или миомы малых размеров.
  К этой группе относятся узлы до 1,5 см в диаметре. Их можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании. Обнаружение миоматозных узлов на этой стадии является диагностической удачей, поскольку в случае правильного ведения таких пациенток, можно остановить дальнейший рост узлов и не дать возможность сформироваться автономному механизму роста миомы.
  Часто на этом этапе можно столкнуться с подходом - «будем наблюдать», что в корне не верно, т.к. это означает дать возможность миоме осуществить свой паталогический процесс в организме женщины.
  Узлы, обнаруженные на этой стадии, должны быть стабилизированы в своих размерах. То есть основной упор при лечении в данном случае делается на обеспечение профилактики их дальнейшего роста.
• Малые множественные миомы матки
  К этой группе относятся случаи множественных миом матки, с размерами миоматозных узлов не более 2-х см, общий объем матки при этом соответствует не более чем восьми неделям беременности. У таких пациенток, как правило, уже есть клинические проявления в виде обильных месячных, бесплодия. И миома данной категории уже начинает приобретать характеристики «автономности». При таких видах миомы рекомендуется проводить лечение, направленное на избавление от симптомов, уменьшение размеров узлов и остановки их дальнейшего роста.
• Множественные миоматозные узлы средних и больших размеров.
  Это клинически значимые узлы, при наличии которых пациентки обращаются с характерными жалобами:
  
  • усиление кровопотери при менструации,
  • боль внизу живота,
  • сокращение менструального цикла,
  • болезненные менструации.
  
  Однако и в этом случае заболевание можно лечить консервативно, используя современные лекарственные препараты, которые обеспечивают уменьшение размеров узлов, восстановление нормальной менструальной функции и предотвращают дальнейший рост узлов.
• Миома матки средних размеров
  В эту группу входят женщины с единичными миоматозными узлами, размер которых не превышает 4 см в диаметре. Лечение больных этой группы зависит от наличия у них репродуктивных планов. В случае планирования беременности, рекомендуется выполнить консервативную миомэктомию (удаление только узла с сохранением органа) и дальнейшую медикаментозную терапию.
• Миома матки больших размеров
  К миомам больших размеров относятся узлы, диаметр которых превышает 6 см. Вопрос о возможности реализации репродуктивных планов в этой группе может быть решен положительно, как правило, в случае наличия у пациентки от одного до трех крупных миоматозных узлов «удачной» локализации с точки зрения технических возможностей выполнения операции – миомэктомии. Однако, если объем матки соответствует такому же объему, как при 20-ти и более неделях беременности, это чревато переходом к оперативному вмешательству с удалением органа.
• Миома матки на ножке.
  В эту группу входят субсерозные миоматозные узлы. Оптимальным для таких пациенток является проведение лапароскопической миомэктомии с последующим медикаментозным лечением. Грамотный врачебный подход в данном случае даст женщине возможность реализовать репродуктивную функцию.
• Субмукозная миома матки
  До недавнего времени для миоматозных узлов данной локализации существовал один вариант – удаление матки. Субмукозная миома опасна профузными кровотечениями, чрезвычайно обильной кровопотерей во время менструации, сильными болями внизу живота.

Для определение класса узла в настоящий момент существует гистероскопическое обследование полости матки с последующим его удалением и гистологическим исследованием ткани. Далее проводится консервативное лечение с использованием лекарственных препаратов, что позволяет сохранить орган.

ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

Можно ли лечить миому матки консервативно? Уточним, что консервативно - не значит только медикаментозно, консервативно - значит органосохраняюще, от латинского слова «conserve» -сохранять.

Итак, миома матки - гормонозависимая опухоль, и на вопрос: «лечить или оперировать?» – ответ зависит от клиники, локализации узла и ее размеров.

Распространённому стандарту «нет органа - нет проблем», мы можем противопоставить положительные результаты лечения множества женщин, при этом важным результатом была успешная беременность.

К сожалению, 90% ампутаций матки в репродуктивном возрасте в России проводится по поводу доброкачественных заболеваний, среди которых миома матки занимает первое место. В результате чего, даже при сохранении придатков матки, почти у 75% оперированных молодых женщин развивается постгистерэктомический синдром по следующему сценарию:

Пересечение яичниковой артерии – нарушает кровоток в яичниках (тканевая гипоксия), это ведет к падению выработки эстрадиола более чем в два раза, склероз ткани яичника и наступление преждевременной менопаузы. Это сопровождается такими неприятными симптомами, как приливы, потливость, прибавка массы тела, изменение артериального давления, тревожно-депрессивный синдром, сексуальная дисфункция.

«Не уничтожение заболевшего органа, не устранение его функции, а восстановление его целостности и всех его отправлений - вот конечная цель всяческого лечения!»
А.П. Губарев