Доктор Дмитриев А.А.

Красота и здоровье ценились человечеством во все времена. Стремление выглядеть молодым и привлекательным вполне есте*ственно для любого человека, особенно — женщины. Для того, чтобы считаться красивой, вовсе не обязательно иметь идеальные черты лица. Стройная фигура, грациозная осанка, пышные блестящие волосы и ослепительная улыбка — вот черты истинной красавицы.
Красота женской фигуры во многом зависит от толщины подкожного жирового слоя. Чрезмерная тучность и избыточные жировые отложения нередко доставляют много огорчений представительницам прекрасного пола. Моделирование фигуры с помощью различных диет, спортивных упражнений и косметических процедур часто не позволяет достичь желаемого результата. Именно поэтому уже давно, более 100 лет тому назад, хирурги предпринимали попытки удаления избыточных жировых отложений с помощью хирургических операций. Первые вмешательства заключались в иссечении кожи с подлежащей жировой клетчаткой. Однако результаты подобных операций оставляли желать много лучшего, так как после них зачастую оставались уродующие рубцы. Лишь в самые последние годы, по мере развития эстетической хирургии, появилась реальная возможность моделировать фигуру, практически не повреждая кожу. Подобные операции на жировой ткани получили название «липоскульптуры».
Липосакция (от англ. suction — отсасывание, аспирация) — метод удаления жировой ткани с помощью вакуумного разряжения, впервые был предложен итальянскими пластическими хирургами отцом и сыном Фишер. В 1974 году Арпад Фишер и его сын Джоржио разработали операцию по удалению жировой ткани с помощью электроотсоса. Ими был создан специальный инструментарий, облегчающий проведение этой процедуры и продемон*стрирована первая группа пациенток, которым была выполнена липоаспирация. В 1976 г. они опубликовали статью, описывающую методику проведения липосакции. Однако операция понача*лу не получила поддержки пластических хирургов. Сама идея аспирации жира была подвергнута резкой критике. В течение двух лет авторы оперировали больных в различных клиниках Рима, проводили показательные операции в других странах. Были опубликованы многочисленные статьи в газетах и журналах Италии, Франции и Германии. Но лишь после того, как в 1977 г. вышла обширная статья в газете «Paris Match», в которой описывались блестящие результаты операций, выполненных авторами методи*ки во время посещения ими клиники профессора П.Фурнье, липоаспирация стала завоевывать популярность среди пластических хирургов.
Показания к липосакции. Липосакция применяется для уда*ления избыточных жировых отложений и моделирования контуров человеческого тела. Наиболее часто необходимость в этих вме*шательствах возникает при избытках жира в подбородочной обла*сти, на спине и животе, а также на бедрах и ягодицах. Реже с помо*щью липоаспирации уменьшают объем груди, удаляют избытки жира на плечах и голенях. В последние годы появились сообще*ния о применении метода при лечении ожирения. В таких случаях объем удаляемого жира может достигать 20 и более литров. Учи*тывая то, что после операции кожа должна самостоятельно сокра*щаться, а с возрастом эластичность кожи уменьшается, показания к липосакции у пациентов в возрасте старше 50 лет должны быть строго индивидуальными.
Техника шприцевой липосакции. За несколько дней до опе*рации необходимо отменить все лекарства, особенно аспирин и гормональные противозачаточные средства. Незадолго до вмеша*тельства производят тщательную разметку, очерчивая на теле па*циента концентрическими замкнутыми линиями зоны подлежащих удалению жировых отложений. Липосакция обычно выполняется под эпидуральной или общей анестезией. Лишь аспирация неболь*ших жировых отложений может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина.
Через отдельные проколы кожи, расположенные на расстоянии 10—15 см друг от друга, в подкожную клетчатку инфильтрируется охлажденный до 2° С изотонический раствор натрия хлорида с добавлением адреналина (1 мг на 1000 мл). Для инфильтрации клетчатки наиболее удобны шприцы объемом 10-20 мл и длинные тонкие канюли. Чтобы удалить 100 мл жира бывает достаточно ввести под кожу 500-750 мл раствора. Не позднее чем через 15 мин после инфильтрации начинают аспирацию жира. Для этого в проколы кожи вводят специальные канюли типа «Тюльпан» дли*ной 25-30 мм и толшиной 4-5 мм. Разряжение создают с помощью разовых шприцев объемом 50-60 мл.
Техника липосакции включает в себя три компонента: разру*шение жира, фрикционные движения канюли и вакуумное удале*ние детрита. Категорически запрещается пользоваться канюлями с отверстиями на торце. Режущая поверхность инструмента долж*на быть обращена только вниз, в сторону фасции.
Первый ряд тоннелей делается на глубине не менее 1 см от кожи, что предупреждает образование внутренних рубцов. Не*соблюдение этого правила ведет к появлению после операции буг*ристости и морщинистости кожи над местом липосакции.
Для удаления жира из первого ряда тоннелей используются канюли диаметром до 4 мм. Тремя—пятью энергичными фрикционными движениями канюлей из тоннеля удаляется жир. Ассистент при этом растягивает и придавливает кожу в области вмешательства. Второй ряд тоннелей делается более толстой канюлей в направлении, перпендикулярном первому ряду тоннелей. Это позволяет избежать образования в подкожной клетчатке сплошных полостей. Круговая тоннелизация считается неправильной, так как может привести в последующем к складчатости кожи. В этих местах возможно образование гематом и сером. Во время липосакции ассистент не должен смещать кожу — это приводит к дополнительной травматизации кровеносных и лиифатических сосудов, нервов. В местах большого скопления жира нередко воз*никает необходимость в формировании третьего ряда тоннелей.
Липоаспирация должна быть ограничена во времени, так как в начале процедуры удаляется преимущественно жир, а уже через несколько минут — жир со значительной примесью крови. Липо-сакция считается выполненной технически правильно, если удельный вес удаленного жира в аспирированном детрите достигает 70%, а крови — не более 15-20%.
При удалении жировых отложений на шее процедура вы*полняется обычно из трех точек, две из которых расположены в обла*сти углов нижней челюсти, а третья — в подбородочной области.
Недопустимо выполнять липосакцию из разрезов в околоушных областях, так как это нередко приводит к повреждению краевой ветви лицевого нерва.
Удаление жира на животе чаще всего выполняют из 5 точек: вначале аспирируют жир из проколов над паховыми складками, затем — в боковых отделах живота на уровне пупка и, наконец, в эпигастральной области. Следует помнить, что липосакция на животе может сопровождаться заметной кровопотерей и необходимостью в ряде случаев заместительной инфузионной терапии.
Избыточные отложения жира на бедрах обычно располагаются в верхней трети и над коленными суставами. Жир на наружной поверхности бедер (деформация типа «галифе»), как правило, уда*ляется из двух точек, одна из которых находится на боковой повер*хности таза, а другая в 10-15 см ниже большого вертела бедрен*ной кости.
Ив Иллуз рекомендует доступ из подъягодичной складки. Тоннели при этом располагаются веерообразно поперек оси бедра. Доступ удобен тем, что одновременно можно удалить жир в яго*дичной области и на задней поверхности бедра.
Липоэкстракцию на внутренних поверхностях бедер осуществляют, прокалывая кожу в области паховой складки.
Выполняя липосакцию на симметричных участках тела, нужно следить за тем, чтобы количество жира, удаленного с каждой из сторон, было одинаковым.
Операция завершается наложением давящих повязок или использованием компрессионного белья. Это необходимо не только для профилактики образования гематом, но и для создания тесно*го контакта отслоенной кожи с подлежащими тканями. Наклады*вая повязку, нужно следить, чтобы на коже не было морщин и скла*док. В этом смысле компрессионное белье бесспорно более пред*почтительно. Послеоперационный период обычно протекает глад*ко. Уже через 2-3 дня пациенты могут покинуть клинику и при*ступить к работе. Лишь после аспирации жира с живота необходи*мо освобождение от работы на 1-2 недели. Легкий массаж начинают со второй недели. Спортивные занятия можно возобновить не ранее, чем через 3 недели после операции. Предпочтительными видами спорта считаются езда на велосипеде и плавание.
Непосредственные исходы липосакции бывают очень хороши*ми и, как правило, остаются такими и в дальнейшем. Серьезные осложнения встречаются довольно редко. На следующий день после операции в местах отсасывания жира отмечаются внутрикожные кровоизлияния и небольшие гематомы. Иногда пациенты жалуют*ся на болезненность или локальную анестезию, возникающие из-за повреждения мелких ветвей нервов. Эти осложнения хотя и встречаются у большинства оперированных, однако, всегда преходящи. После липоаспирации на бедрах первое время больные могут обращать внимание на отек голеней и стоп. Чаще всего это бывает в тех случаях, если удаление жира производилось одновре*менно на внутренней и наружной поверхностях бедра. По-видимому, отеки связаны с повреждением лимфатических сосудов под*кожной клетчатки. После образования коллатералей отеки дистальных отделов конечностей полностью исчезают. Большие гематомы и серомы встречаются лишь в тех случаях, когда липосакция вы*полнялась с техническими погрешностями. Лечение этих ослож*нений обычно не представляет больших трудностей. Одной-двух пункций, как правило, бывает достаточно, чтобы опорожнить ге*матому. Бугристость и морщинистость кожи, так же как и инфек*ционные осложнения, после липоаспирации встречаются редко.
Окончательный результат операции оценивается лишь через 6 месяцев после вмешательства. Если к этому времени выявлены неудаленные остатки жировых отложений, то необходима допол*нительная липосакция. Стойкие западения мягких тканей, возникающие после избыточного удаления подкожной клетчатки, могут быть поправлены только пересадкой аутожира или имплантацией синтетических материалов (жидкий силикон, полиакриламидный гель и проч.).
Аппаратная липосакция проводится с теми же методическими подходами, но с использованием специальных мощных элетроотсосов, позволяющих быстро достигать разряжение до 1 бар, и более толстых канюль (диаметром 4—6 мм). Такой подход суще*ственно сокращает время операции и облегчает труд хирурга. Од*нако эта методика считается более травматичной и труднее дозируемой, что особенно заметно в руках начинающего хирурга. Слиш*ком энергичная работа канюлей в условиях значительного разря*жения, создаваемого аппаратом, может вызвать значительные по*вреждения кровеносных сосудов и большую кровопотерю. Но тем не менее этот метод нашел широкое применение во многих стра*нах как альтернатива шприцевой липосакции.
Ультразвуковая липосакция. В последние годы в мировой и отечественной литературе появились работы, посвященные исполь*зованию ультразвуковой энергии для дезинтеграции аспирируемого затем жира. Для этого в ряде стран Запада создана специальная, но весьма дорогостоящая, аппаратура. При этом сообщается, что воздействие ультразвука на подкожную клетчатку складывается из трех составляющих. Микромеханический эффект связан с разру*шениями внутриклеточных структур в результате прямого воздей*ствия волновой энергии. Кроме того, важную роль играет эффект образования многочисленных полостей (кавитация), размер и ко*личество которых зависит от итенсивности звуковой волны. Про*явления термического воздействия являются минимальными и не приносят заметного повреждения тканей. В начале операции тка*ни обязательно инфильтрируются раствором, далее с помощью титановых зондов, вводимых через кожные проколы, подкожная клетчатка обрабатывается ультразвуком. При этом происходит раз*рушение жировых клеток и выделение жидкости. Одновременно производится удаление аспирата при разряжении в 0,2-0,3 атм. Вопрос о необходимости дренирования и профилактической антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от объема липоаспирации и кровоточивости тканей.
Опыт применения ультразвуковой липосакции позволяет утверждать, что метод имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной липоаспирацией. Во-первых, дезинтеграция жира происходит селективно, кровеносные сосуды повреждаются меньше, а значит меньше кровопотеря во время операции. Во-вторых, кожа после процедуры сокращается лучше, что особенно важно при удалении избытков жира в области плеч и внутренних повер*хностей бедер. Наконец, с помощью ультазвуковой липосакции удается эффективно удалять жировые отложения в тех местах, под*кожная клетчатка которых особенно богата фиброзной тканью. Справедливости ради следует отметить, что существуют и иные точки зрения, ставящие эти преимущества под сомнение.