тактика ведения

[nedug89891]

Добрый день! При нежеланной беременности и миоме матки больших размеров какая тактика ведения. У больной узлы расположены перешеечно и множественные узлы больших размеров интерстициальные. Срок беременности 14-15 недель. Подскажите пожалуйста радикальную операцию мы можем сделать сразу? На основании какого протокола вы должны действовать. Спасибо!

[nedug89892]

Добрый день! При нежеланной беременности и миоме матки больших размеров какая тактика ведения. У больной узлы расположены перешеечно и множественные узлы больших размеров интерстициальные. Срок беременности 14-15 недель. Подскажите пожалуйста радикальную операцию мы можем сделать сразу? На основании какого протокола вы должны действовать. Спасибо!

[Лордкипанидзе]

На этом сроке, уже не актуально, желательная беременность или нет. Радикальная операция возможна, У меня создалось впечатление, что вопрос задал врач, соответственно отвечу подробно.

Классически, за 3-5 дней до операции проводится -сохраняющая терапия-, включающая токолитические препараты, которые назначают всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики - партусистен, бриканил, гинипрал - как перорально, так и внутривенно. Наиболее благоприятные результаты дает чередование внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния. В конце инфузионной терапии применяются такие препараты, как баралгин или спазган внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки.
Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, оптимально включить, препараты типа магне-В6; витамин Е, спазгана.

Учитывая, неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, терапию направляют на его улучшение (курантил или трентал), а также, профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии считается 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности - 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов, рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности, существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий:
1. Минимальная травматичность для плода и кровопотеря.
2.Выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения.
3.Шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке.

Особенности хирургического вмешательства во время беременности, заключаются в следующем.

1. Операцию оптимально проводить под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяется нижнесрединная лапаротомия. При этом, тело матки с расположенным в нем плодом не фиксируется, а свободно располагается в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери, узлы миомы захватываются марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки, вскрывается брюшина в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводится за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии, рассекается капсула узла. Миоматозный узел выделяется острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Далее,тщательный гемостаз, принимая во внимание, выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При субсерозно-интерстициальном расположении узла, разрез проводится продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

5. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который стоит обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

6. Важное место в исходе операции и беременности имеет шовный материал и методика наложения швов на матку. Основной шовный материал, который используется при хирургических вмешательствах во время беременности,
викрил № 0 и 1. Наложение швов на матку, проводят в один-два ряда. Накладывают только узловые швы, так как в этом случае, закрытие ран считается более надежным. Удаленность швов друг от друга 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции, без возникновения ишемии прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. Для этого, продолжают комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводят интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначается курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). С осторожностью применяются средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности, с первых часов после операции продолжают терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов, назначают до 36 нед гестации с постепенным снижением дозы. Учитывая гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяют гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов, или дюфастон до 24-25 нед беременности. Выписка и перевод на амбулаторное лечение, обычно происходит на 12-14-е сутки после операции.