Предобморочные состояния и брадикардия.

[АндрейRass]

Обратился мужчина 1938 г.р. с жалобами на общую слабость, периодические "замирания" сердца, сопровождающиеся потемнением в глазах длительностью менее одной минуты. Было проведено ХМ ЭКГ. Были выявлены паузы до 2.8 секунд в достаточно большом количестве. Общее их кол-во в таблице.

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/pause.gif

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/bradsumm.gif



Просидел я за этим монитором часа два - достаточно большое количество нарушений, которые ни под одну из категорий не подходят. Привожу примеры наиболее типичных. Что же это за заболевание? ;)

[Василиска]

Все ЭКГ представлены в виде 16 секундных интервалов по 8 секунд. Под ними "панорамный" вид на 24 сек. Вес отформатировано. :)

1.

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/eregenie.gif

2.

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/sa.gif

3.

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/sab.gif

4.

http://www.cnt.ru/users/surogate/2/cd.gif

[Кастет]

Алексей, принимает ли Ваш пациент какие-либо препараты? Если не принимает, то похоже на слабость синусового узла. Наверное вам нужно его проконсультировать кардиологом и скорее всего ставить пейсмейкер (DDD).



Если посмотреть на самую первую пленку, то ясно видно как исчезают Р и возникают escape комплексы.

[Franky]

Чем бы это ни было (варианты с-а блокад, синус-арест) при отсутствии обратимой причины брадикардии показан ЭКС DDD, лучше частотноадаптивный.

[KS]

Ну конечно это синдром слабости синусового узла. Тем более, что у пациента в анамнезе пароксизмы мерцательной аритмии были. Меня смутило то, что данные нарушения как бы не подходят ни под одно из классических вариантов ритма и проводимости. Т.е. как бы в синоатриальную блокаду не вписывается т.к. нет укорочения RR и прочей периодики, паузы далеко не всегда равны 2 RR, а чаще чуть больше. Остановка синусового узла то же по определению более трех секунд. Единственно вот, конечно, Алекс заметил и паузу и заместительный ритм (я, кстати говоря, пропустил). Но почему-то он возникает не всегда. А экстрасистолы (в первом сообщении прикреплены) - почему они возникают? Можно ли говорить о синусовой аритмии? А вот в 4 стрипе вроде бы и нарушение внутрижелудочковой проводимости есть? Как бы Вы сформулировали описательную часть и заключение по данному холтеру?



По постановке стимулятора набрался я следующих мыслей (это все уже далеко выходит за рамки общего профиля, но если есть мысли - скажите):



2. In all patients with this syndrome, except those with chronic atrial fibrillation, atrial-based pacemakers are recommended (1,16)

3. Patients who have sick sinus syndrome with right bundle branch block have an increased risk of developing symptomatic high-degree atrioventricular block and should be treated with a dual-chamber pacemaker. Patients with no signs of atrioventricular conduction abnormalities should be treated with an atrial-based pacemaker. (18)

4. Pacing with a dual-chamber demand pacemaker with automatic mode-switching function is appropriate in patients with sick sinus syndrome who have intermittent tachyarrhythmic components. Pacing with a rate-responsive single-chamber ventricular demand pacemaker should be used in patients with the syndrome and chronic atrial fibrillation. (7)



1. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000; 342:703-9.

7. Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The heart. 10th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001.

16. Alagona P Jr. Advances in pacing for the patient with sick sinus syndrome. Curr Opin Cardiol 1997; 12:3-11.

18. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Mortensen PT, Vesterlund T, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6.



И вот еще:

Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing for Sinus-Node Dysfunction

http://content.nejm.org/cgi/content/short/346/24/1854



А реальному пациенту скорее всего будут назначены препараты атропинового ряда и ... будем смотреть. Вдруг поможет? :)

[Elle2]

А реальному пациенту скорее всего будут назначены препараты атропинового ряда и ... будем смотреть. Вдруг поможет? :)



ПОчему? ПАузы приличные, прдедобморочные состояния есть - если дело в Москве, то направление (или перевод) в 4 ГКБ (не откажут). Причем ЭКС для москвичей бесплатно.

[эллис]

Ну, Антон, видимо предрассудки. Не у меня - у кардиолога. "А вдруг на красавке пойдет? Посмотрим." "Кстати, и сами хирурги не очень любят..." Может быть уже известен прогноз? Про 4 ГКБ знаем... будем знать еще лучше, спасибо!

Меня чего больше волнует, что кардиолог написала, что нарушения обусловлены синоатриальной блокадой 2 ст. Я бы написал более развернуто. Вот только затрудняюсь с трактовкой нарушений (см. выше). Как бы написали заключение Вы?

Кстати, есть еще такой момент, что у таких больных часто суправентрикулярные нарушения ритма, которые после восстановления дают длительную паузу с асистолией. Советуют выявлять таких пациентов. Вот только я не очень понял как?

И еще. А стоит ли вообще морочиться с расположением электродов? Поставил сразу в обе камеры и нехай гулять! А такому пациенту достаточно только предсердного стимулятора.

[Swetlana]

У нас не так много элекрокардиографических диагнозов, которыми описываются все эти нарушения.

Поэтому я бы просто написал через запятую:

Дисфункция СА-узла: СА-блокада II степени (I типа), остановка синусокого узла с выскальзывающими комплексами из АВ-соединения, миграция водителя ритма к АВ-соединению.

Ну и разумеется, количество пауз и макисмальная продолжительность.



А с тактикой ведения чегой-то я не понял. Что значит "сами хирурги не очень любят"? Дадим беллатаминал и будем ждать пока острая задержка случится? Вот русская рулетка :rolleyes:

Клиника есть, ЭКГ есть - все показания налицо. Так чего еще надо? Будут ждать, пока голову себе разобьет?

[Natali 35]

О, вот за миграцию водителя ритма большое спасибо - мне и в голову не пришло! Действительно, перед некоторыми комплексами меняется p и PQ! Ведь по сути является заместительным? А вот синоатриальную блокаду я признаюсь искал и не нашел... Где? :) Для себя я никак кроме как "аритмичностью" синусового узла объяснить наблюдаемые изменения не могу. Очень прошу еще взглянуть на экстрасистолы в первом сообщении: их и в описание можно включить и просто прикольные.

Еще есть такой вид: http://www.cnt.ru/users/surogate/2/untitled1.gif



Хм... действительно речь шла именно о беллатаминале. Я вот единственное не понимаю зачем тут фенобарбитал? Ну а уж по поводу хирургов - процитировал дословно, что есть на самом деле - не знаю. Может быть подразумеваются осложнения? )



Хм... а вот есть же ряд заболеваний которые приводят с СССУ... Надо ли их исключать? И как? Кардиолог говорит: "А может у него атеросклероз артерии питающей узел?" Гг... атеросклеротический кардиосклероз?



А... У пациента еще язвенная болезнь. Высказывалась такая точка зрения: "Атропин нужен чтобы снять влияние с ЖКТ!" А что - логично, живот болит - возникает брадикардия!



По поводу разбитой головы - я уже высказывал свои мысли кардиологу, думаю, повторяться не стоит, а то еще и виноватым окажешься.



PS: мне очень нравится выражение "инфаркт в ходу", но говорить так мне не разрешили - дескать "как аборт". Это я по поводу "острой задержки"... Вы уж меня извините :p

[zlatolga]

Алексей, примите мой совет, не нужно так сильно концентрироваться на формулировках и классификациях. Я бы такому пациенту просто написал диагноз simptomatic bradycardia, SSS. И все. Для того, чтобы поставить этому пациенту пейсер мне даже не нужен холтер. Достаточно короткой пленки и пощупать пульс и померить давление. Как Вы понимаете, самым главным в принятии решения является наличие у пациена симптомов с которыми он к Вам обратился. Все наши рассуждения об электических процессах в сердце носят весьма схоластический харктер. серодня вы увидели одно, завтра я сделал 24 часа Холтер и увидел много чего другого, а доктор Смит сделал event monitor и уведел третье. В данном конкретном случае упациента с симптоматической брадикардией ввиду слабости синусового узла при отсутсвии влияния медикаментов показана установка пейсера. Чисто предсердное пейсирование не целесообразно. У него через два года возникнет АВ блок, что переставлять будем.

[arslan]

А вот синоатриальную блокаду я признаюсь искал и не нашел... Где? :)

Например во второй ЭКГ из первого поста: Р-Р постепенно уменьшаются, а в конце появляется какой-то несинусовый комплекс (т.е. СА-блок II степени 1 типа)

Еще есть такой вид: http://www.cnt.ru/users/surogate/2/untitled1.gif

Чего-то не открылась

Хм... а вот есть же ряд заболеваний которые приводят с СССУ... Надо ли их исключать? И как? Кардиолог говорит: "А может у него атеросклероз артерии питающей узел?" Гг... атеросклеротический кардиосклероз?

Мы рискуем провалиться в глубокую и бесперспективную дискуссию относительно атеросклеротического кардиосклероза (он же аритмический вариант ИБС по одной из отечественных классификаций). Этому на Солвее было посвящено страшно сказать сколько страниц. У нас (я имею в виду ММА) принят диагноз "атеросклеротический кардиосклероз" (кодировка I25.8). Поэтому я бы формальную формулировку (sorry) клинического диагноза начал бы так:

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями автоматизма (синдром слабости синусвого узла)... /дальше можно подробно перечислить всё, что на Холтере нашли/.

Сильно критиковать такой диагноз, думаю, не стоит. Это из серии У НАС ТАК ПРИНЯТО. Александр продемонстрировал нам западный "синдромальный" подход к диагнозу в этом случае. Отечественная же школа требует обязательной нозологической формулировки. Поэтому пока так договорились. Главное, чтобы тактика лечения была унифицированной.

А... У пациента еще язвенная болезнь. Высказывалась такая точка зрения: "Атропин нужен чтобы снять влияние с ЖКТ!" А что - логично, живот болит - возникает брадикардия!

Хм, ну это в теории. Я бы лечил язву по принятым правилам у больного... с ЭКС.

[eclat]

И я бы написал СССУ, Эпизоды нижнепредсердного и узлового ритма с бради до такой-то. В 4 возьмут, не она первая. Стимулятор, ясное дело лучше ДДД. Но могут по бедности ААI, а то и VVI поставить.