Дексаметазон при беременности: помогите

[Трофим]

Здравствуйте, у меня первая беременность, и я очень волнуюсь, чтобы все было хорошо.

У меня есть несколько поводов для беспокойства:

- у мамы было несколько невыношенных беременностей на малых сроках

- неразвитая грудь, легкий гирсутизм на лице, около сосков и около паха, кожа блестит.

- лет 5 назад начались задержки месячных 2-10 дней. При этом несколько раз с разрывом в полгода-год делались анализы на гормоны, и ДГА и тестостерон повышены или на верхней границе нормы. Повышение ок. +30% от нормы. Остальные гормоны вкл. ЛГ, ФСГ (ФСГ больше ЛГ); щитовидку в норме.

Мне назначали контрацептивы и гормоны для подготовки к беременности, но я этого не стала делать, побоялась. Хотя один врач сказал, что ничего кроме витаминов и фолиевой кислоты не надо.

Забеременнела я почти сразу, сейчас 4 неделя. Я два раза делала анализ на гормоны.



На 2 неделе

прогестерон 41 при норме 29-105

ДГА 11 при норме до 6

б-ХГЧ 106

гемостазиограмма в норме



На 3-4 неделе

прогестерон 47 при норме 29-105

ДГА 10 при норме 1.8-10.3

тестостерон 5.3 при норме 0.52-2.43

б-ХГЧ 408



То есть у меня то повышенный, то на границе нормы ДГА при том, что он у меня был повышен или на границе нормы до беременности.

Врач назначила Дексаметазон 1/2 таб. на ночь. Я не могу себя заставить его пить. Посоветуйте, что делать, действительно ли это необходимо для благоприятного течения беременности. Заранее спасибо за ответ.

[Nice]

Татьяна, мне кажется лучше Вас никто не ответит на этот вопрос!



:)

[xenomorph]

Думаю, что этот вопрос также будет интересен В.В. Фадееву. Честно говоря, мне было бы интересно знать мнение эндокринолога, который "немало собак съел"на заболеваниях надпочечников. :p



Как я понимаю, синактеновый тест до беременности не проводился. Может быть, Кэри покажет нам точные результаты (ДГЭА и тестостерон) до беременности?

[snake]

На мой взгляд практического врача, доза 1/4 таблетки в данном случае достаточна. При отсутствии жалоб и нормальном течении беременности анализ на ДГА следует повторить в 14 недель и, при необходимости, скорректировать дозу.

[dasha27]

Я не была бы столь категорична, Яков.



По тем данным, которые мы имеем, нельзя определить источник избыточного содержания андрогенов - надпочечники или яичники. При СПЯ также не исключено повышение содержания адреналовых андрогенов, но смысл назначения дексаметазона в этом случае становится туманным...



Может быть, нам поможет Кэри: Какой у Вас рост?

[ЯЯ]

У меня сравнительно высокий рост 175 см. Точно такой же, как у мамы.

При повышении ДГА регестрировались цифры 11000 - 12000 при норме до 9000.

Как я уже отмечала, пару раз он был на границе нормы, например 10.84 при норме 10.

УЗИ внутренних до беременности органов в норме.

ЛГ меньше ФСГ кажется соотношение 2:4.



Жду вашего дальнейшего комментария!

[головин]

Да, и еще тестостерон до беременности



тест1. 1.2 при норме до 1.0

тест2. 1.3 при норме до 1.0

тест3. 0.99 при норме до 1.0

[Алевтина]

На мой взгляд, перспектива даже неклассической дисфункции уходит...



Кэри, что-то сейчас Вас беспокоит реально?

[ДмаринаА]

Опубликовано: Tatiana Che

Я не была бы столь категорична, Яков.



По тем данным, которые мы имеем, нельзя определить источник избыточного содержания андрогенов - надпочечники или яичники. При СПЯ также не исключено повышение содержания адреналовых андрогенов, но смысл назначения дексаметазона в этом случае становится туманным...



Татьяна, это я не могу с Вами согласиться ;)

Мы видим, что встречалось как повышение уровня Т, так и уровня ДЭА. Стало быть, мы имеем дело со смешанной формой гиперандрогении, которая встречается наиболее часто. Если Вы посмотрите литературу по ведению беременности у женщин с гиперандрогенией (наиболее известны работы проф. Сидельниковой В.М. из НЦ АГиП РАМН), то увидите, что дексаметазон назначается при всех формах гиперандрогении, а не только при чисто надпочечниковой. Разница в том, что надпочечниковой форме его прием рекомендуют до 33-35 недель, а при смешанной форме до 20-24 недель.



Т.к. последний анализ на ДГА на верхней границе нормы, назначение дексаметазона в минимальной дозировке выглядит вполне оправданным. Это общепринятый подход в подобных случаях.

[Vam]

Опубликовано: Tatiana Che

На мой взгляд, перспектива даже неклассической дисфункции уходит...

Чтобы об этом говорить, надо исследовать 17-ОНП, не так ли? О пробах я не говорю, т.к. при беременности они не проводятся.

[IgorB]

Спасибо за ответы.



17-OH исследовался по крови 1 раз, около двух-трех лет назад, был в норме.



В первые недели было подташнивание.

Сейчас кроме повышенной утомляемости ничего не беспокоит. Кровянистых выделений нет.

[avt639128]

Вот расстройство!

Врач по УЗИ говорит, вернее всего беременность не развивается.

И низкая динамика ХГЧ.

Сейчас 5 недель с последней менструации, а видно только околоплодное яйцо.

Уровень ХГЧ

10.07 106

14.07 406

18.07 436



Какой уже тут дексаметазон!

Через неделю буду делать повторное УЗИ. Но видимо надежд мало!

[Faith]

Опубликовано: Арбуз

Т.к. последний анализ на ДГА на верхней границе нормы, назначение дексаметазона в минимальной дозировке выглядит вполне оправданным. Это общепринятый подход в подобных случаях..



Яков, у нас нет предмета для спора - 17-ОР исследован и оснований для размышлений о функции надпочечников и проведении теста с синактеном НЕТ. М.б., продолжите?



Опубликовано: Арбуз



Татьяна, это я не могу с Вами согласиться ;)

Мы видим, что встречалось как повышение уровня Т, так и уровня ДЭА. Если Вы посмотрите литературу по ведению беременности у женщин с гиперандрогенией, то увидите, что дексаметазон назначается при всех формах гиперандрогении.





Да, по поводу научных работ следующее.... :) Я не раз слышала, как очень авторитетные и уважаемые ученые меняли свои взгляды.

[karina]

Кэри,



без паники. Сердцебиение плода на УЗИ можно увидеть начиная с 5-6 недель. Не факт, что с 5, скорее - с 6нед. И зависит этот срок в том числе и от регулярности МЦ, его длительности.



Дата последней менструации? В каких единицах измеряется ХГЧ?

[regent5]

Татьяна,



дата последней менструации 02.06.

Цикл 29-35 дней, в среднем 32 дня.

БТ поднимается поздно, к 22-24 дню.

В последний цикл я удивилась, что наступила беременность, потому что БТ после пика снижалась на 0.3 единицы на пару дней, но потом опять поднялась (абсолютные данные не привожу, потому что я меряю БТ во рту).





1 Узи проходила - 09.07. Нашли структуру, напоминающую околоплодное яйцо в матке. Уровень ХГЧ крови 106.

14.07 - ХГЧ 406.

2 УЗИ - 18.07 (вчера!). Теперь яйцо видно четко. ХГЧ 436.



Врач сначала сказала, что все нормально, но потом пришла врач УЗИ и они долго советовались в кабинете, после чего сказали о неразвивающейся беременности.



Еще одним основанием является то, что я перестала чувствовать симптомы беременности: уже давно исчезла тошнота, несколько дней назад ушло подавленное настроение, я стала чувствовать себя легко, как до беременности. Выделений нет



И низкая динамика ХГЧ (в мЕд/мл). По нормам на четвертой неделе, если учесть позднюю овуляцию, ХГЧ должен быть как минимум 1000, а у меня 400.



Интересно узнать Ваше мнение, Татьяна.

[Anastasya]

Опубликовано: Tatiana Che

Яков, у нас нет предмета для спора - 17-ОР исследован и оснований для размышлений о функции надпочечников и проведении теста с синактеном НЕТ. М.б., продолжите?

Сейчас нет вопросов. Но Вы написали, что можно исключить ВДКН до того, как пациенткой было сказано об определении 17-ОНП. Поэтому я Вам и возразил.



Да, по поводу научных работ следующее.... :) Я не раз слышала, как очень авторитетные и уважаемые ученые меняли свои взгляды.

Согласен, я и сам не до конца понимаю, почему при яичниковых формах гиперандрогении (СПКЯ), скажем, при стимуляции овуляции, рекомендуется назначение дексаметазона. Видимо, происходит общее снижение в том числе и яичниковых андрогенов за счет конверсии между андрогенами надпочечников и яичников. Или причина в чем-то другом?

[Евгения87]

...Яков, у нас нет предмета для спора - 17-ОР исследован и оснований для размышлений о функции надпочечников и проведении теста с синактеном НЕТ. М.б., продолжите?...





Однократное исследование 17-ОН прогестерона может подтвердить ВГКН, но исключить ее можно только после исследований 17-ОН прогестерона, стимулированного АКТГ.

5% ВГКН не могут быть определены 17-ОНР (дефицит 11-бета-гидроксилазы, например).

[Ли]

Алекс , скажите честно , как врач врачу - Вы сами-то дефицит 11 бета- гидроксилазы хоть раз видели ( скажу сразу , что и я , и Татьяна видели и умеем диагностировать ) . Скажите еще - какие сut -off критерии при короткой пробе с синактеном ( 1-24 АКТГ ) Вы используете , какие показания к проведению пробы у ВАС , какой 1-24 АКТГ какой фирмы Вы применяете ?

[Anirama]

Многоуважаемая профессор Мельниченко!

Отвечу на ваши вопросы.

Дефицита 11-бета-гидроксилазы лично не видел – все таки болезнь редкая, к тому же в наших (в смысле у нас в городе) условиях не диагностируемая.

По тем же причинам (отсутствие спроса у специалистов, увы…) пробу с синактеном наша лаборатория не делает, поэтому своих cut-off при ней не имеем. Впрочем на своих cut-off , насколько я в курсе, в этой ситуации настаивают не всегда , так как при использовании хороших наборов референтные пределы для данной популяции и SD, (а следовательно и рекомендуемые +2SD) примерно одинаковы в наборах разных производителей, а следовательно и у разных лабораторий.

В нашем наборе референтный предел для этой пробы- 3,2 нг/мл . А у вашей лаборатории?



Некоторые предлагают уровень 10 нг/мл как отрезную точку для установления диагноза.



Мои замечания были вызваны в основном безапелляционностью утверждения, что нормальный базальный 17-ОНР исключает ВГКН.

Позволю себе привести некоторые цитаты, обьясняющие мое явно нахальное с вашей точки зрения появление в данной дискусии:

... incidence of classic CAH is only 1 per 14,500 live births worldwide…

…The incidence of LOHD (late-onset congenital adrenal hyperplasia) was estimated to be 0.1% among a diverse white population… (т.е. явно больше)

…These individuals have normal basal 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) levels, a mild degree of hirsutism, if present, and smaller increases of 17-OHP after ACTH stimulation, usually between 3.5 and 10 ng/ml…

Взято из : http://www.hekim.net/~erenus/hyperandrogenismETIOLOGY.htm



Также добавлю, что уважающие себя лаборатории указывают этот факт в своих каталогах (сайт Laboratory Corporation of America® Holdings, статья о 17-ОНР):

… Basal 17-hydroxyprogesterone levels can be normal in late-onset 21-hydroxylase deficiency presenting as hirsutism …

[Advanced]

Проблема не в безапелляционости - Татьяна работает там , где каждый день по многу больных с ВДКН - от раннего детского до перименопаузального возраста .

Дефицит 11- бета - гидроксилазы - ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ форма ВДКН - т.е настолько ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ , что у первой моей больной в 16 лет уже были неврологические нарушения после инсульта .... И диспропорция роста - ключевой маркер ВДКН .ВДКН у женщины при 170 см - это м.б. только блок 17 альфа гидроксилазы у 46ху субъекта ( если и есть исключения , то скорее подтверждающие правила )

А вот реальная необходимость поиска неклассической ВДКН из-за дефицита 21 гидроксилазы или же носительства гена СYP 21В( состояния , которые поражают , вероятно , каждую 8-16 женщину в некоторых популяциях ) или же неклассической формы дефицита 3-бета -ол -дегидрогеназы существует , но ее выполнение более чем затруднено в нашей стране - 1-24 АКТГ в виде препарата для классического короткого теста отсутствует , проводится некая модификация с пролонгированным синактеном , чтение результатов затруднено отсутствием четких критериев отсечения - одним словом , множество несчастных женщин с колоссальным количеством исследованимй , интерпретация которых неясна прежде всего самому врачу...

И при оволосении всего на 7 баллов по Голлвею , и регулярных менструациях ,вне зависимости от 17ОПГ , будут они , несчастные , глотать дексаметазон - утешает то , что чаще в символических дозах ..

На самом деле чрезвычайно важной задачей современной эндокринологической гинекологии является наведение порядка именно в ведении этих женщин - тем более , что методы молекулярной генетики дают шанс решить целый ряд проблем .

А диагностика подобных состояний должна четко проводиться в специализированных учреждениях , с адаптированными к популяционному спектру критериями отсечения ( еще раз - не все , что лабораторно не идеально , есть патология ) .

[Oljan]

Яков,



Я понимаю, что практически больные с ВДКН - контингент эндокринолога, и это очень редкий пациент на приеме даже гинеколога-эндокринолога. Мои предположение о том, что надпочечники раборают нормально, подтверждается высоким ростом Кэри. Как уже сказала Галина Афанасьевна - высокий рост практически исключает даже неклассическую ВДКН (не говорю уже о вариантах вирильной и сольтеряющей форм).



И по поводу однократного исследования 17-ОР: скорее однократное повышение этого маркера только основание для продолжения диагностического поиска (связано с техническими лабораторными сложностями).



Я продолжу позже.

[dianka]

Для дальнейшего обсуждения между специалистами создана дискуссия здесь (http://forums./showthread.php3?threadid=6391).

[ORdubadliXAN]

Кэри,



не торопитесь. Действительно, динамика ХГЧ не в идеале, но не менее важны результаты УЗИ . Длительный МЦ не исключает зачатия в более поздние сроки например, на 18-20 день, что сдвинет сроки появления сердцебиение плода на УЗИ. У Вас есть новые данные?