Просмотр полной версии : субфебрилитет при аутоиммунном тиреоидите
Роман Игнатов ----- Уважаемые господа ! Может ли аутоиммунный тиреоидит быть причиной субфебрилитета 37,0 - 37,4 град. дневного типа 7 - 19 час.? Буду благодарен за ответ и/или библиографические данные печатных работ по этому вопросу. С уважением, Роман Игнатов.
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если Вы врач, переходите в раздел для врачей в подраздел Дискуссия.... В принципе, это может быть, но ОЧЕНЬ редко. Хашитоксикоз - тиреотоксикоз при АИТ - как правило, очень кратковременный не более 6 месяцев и имеет легкое течение. Теоретически, при нем, то есть при тиреотоксикозе, может быть субфебрилитет. Если при гормональном исследовании определяется эутиреоз нормальные ТТГ и Т4, а тем более гипотиреоз - ищите другую причину лихорадки, которых предостаточно. Если не секрет, как был установлен диагноз АИТ?
Роман Игнатов ----- Уважаемый доктор В.В.Фадеев ! Большое спасибо за ответ. На Ваш вопрос об обоснованности диагноза АИТ сообщаю результаты лабораторных анализов крови пациента 45 лет.,муж. в состоянии умеренно выраженного тиреотоксикоза : общ.Т3-2,5 N 1,2-2,2; общ.Т4-202,5 N 62-141; ТТГ-0,05 N 0,3-3,0; и последующего через 6 лет умеренно выраженного гипотиреоза : общ.Т3-0,7 ; общ.Т4-80 ; ТТГ-2,7 . В анамнезе поллинозв летние месяцы в течение 25 лет и хрон. персистирующий гепатит не выясненной этиологии в течение 10 лет . Пациент отмечает заметное ослабление клинических проявлений поллиноза в фазе гипотиреоза по сравнению с фазой гипертиреоза. С уважением, Роман Игнатов.
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Не вполне понятно, на каком основании сделано заключение об умеренно выраженном гипотиреозе, когда уровень ТТГ, да собственно и Т4, в предалах нормы. Сниженный Т3 о гипотиреозе не свидетельствует. Еще более не понятно, на каком основании был установлен диагноз АИТ.
Мельниченко ----- доктор Фадеев абсолютно прав . Мы с Вами знаем только , что был ТТГ - независимый тиротоксикоз ДТЗ ? Хашитоксикоз ? Подострый тироидит ? Токсическая аденома ? А в настояще время нет признаков нарушения функции железы . НИзкий Т3 указывает либо на лабораторную ошибку , либо на внетироидальное заболевание , достаточно тяжелое.
Студент ----- Гм.. Очень интересный вопрос Романа Игнатова! Вы знаете, анекдотично конечно, но мне кажется вы может быть правы, на счет поставленного вопроса о возможном наличии у пациента гипотиреоидного состояния. Много вопросов задал д-р. Фадеев. и он прф.Мельниченко прав НЕ АБСОЛЮТНО. Как на счет наличия у больного циркулирующих антител , в то время когда ТТГ еще в пограничной норме? И не правда ли , что иногда требуются месяцы , а в некоторых случаях даже годы ,особенно у женщин, чтобы этот ТТГ перевалил цифру нормы. И этот непонятный персистирующий гепатит!? Плюс субфебрилитет!? Клиничка пардон системного , а последнее практически очень часто - аутоиммунного заболевания. Конечно было бы намного интереснее услышать описание пациента по органам и системам, но это увы виртуал. С ув. Студент-Эндокринолог
Роман Игнатов ----- Ув.Валентин Викторович и Галина Афанасьевна ! Спасибо за Ваши критические замечания. Заключение об умеренно выраженном гипотиреозе было сделано на основе клинической картины, гипохолестеринемии общ.хол.-6,0; N=3,1-5,2 и данных УЗИ щитовидной железы ...общий объем - 11 см.куб.56, перешеек - 0,3 см., умеренно выражен. гипоэхогенность и фиброзные изменения в обеих долях.... К сожалению, повторные гормональные исследования для исключения возможной лабораторной ошибки не проводились. Последующее назначение L-тироксина 62,5мкг/сут привело к улучшению состояния пациента. Уровни тиреоидных гормонов в его крови через 7 мес. после начала заместительной терапии L-тироксином : общ.Т3-1,7 N 0,9-2,9; общ.Т4-116,2N 58-142; ТТГ-0,3 N 0,2-4. Косвенным аргументом при постановке диагноза АИТ послужил длительный25 лет поллиноз в форме аллергического риносинусита. В настоящее время пациент продолжает прием L-тироксина 50мкг/сут. В связи с важностью проведения гормональных исследований в диагностике заболеваний ЩЖ, пожалуйста, сообщите координаты московских лабораторий, выполняющих качественные анализы гормонов ЩЖ с указанием относительной погрешности или стандартного отклонения определяемой величины. С уважением, Роман Игнатов
Студент ----- Еще раз Гм..!? Господин Игнатов. Доктор поставивший этот диагноз очень хороший клиницист,держитесь его. Очень часто возникают проблемы с персистирующей клиникой гипотериоидизма не смотря на нормальные цифры функц.проб ЩЖ. Вы очень првильно задали вопрос об относительной погрешности! Но даже если эти цифры правильны после коррекции и ваш больной не смотря на это имеет клин. призн. гипотериоидн. сост. То я советовал бы вам увеличить дозу Левотироксина до пограничной нижней границы нормы у вас так оно и есть. Потом второе... Этот аутоиммунный характер у мужчины 45 лет заставил бы меня быстро пробежаться по клинике и лаб. возможной Пернициозной Анемии, Диабета1-типа, Миастенических симптомов и Системной Волчанки Люпус. Опять же все эти заб. мы диагностируем по наличию антител, после возникновения симптомов и не понятно то ли антитела вызв. это заболевания , то ли эти заболевания продуцируют эти антитела. К сожалению нынешняя школа медицины в России имеет направление от нозологии к симптомам , а не от физиологии симптомов к нозолологической единице , что очень часто создает трудности в диагностике. Примером тому ваш случай , было написано большими буквами - и хрон. персистирующий гепатит не выясненной этиологии в течение 10 лет . Даже ни кто не обратил внимания , словно это прыщик на носу. Слава богу, что еще не было гипонатремии , то бы вообще костей не собрали! С ув. Булгаковский Студент.
Читатель РМС ----- КОЛЛАЖ НА ТЕМУ АИТ или СЛУЧАЙ ИГНАТОВА МОДЕРАТОР Фадеев Не вполне понятно, на каком основании сделано заключение об умеренно выраженном гипотиреозе, когда уровень ТТГ, да собственно и Т4, в предалах нормы. Сниженный Т3 о гипотиреозе не свидетельствует. Еще более не понятно, на каком основании был ус тановлен диагноз АИТ. Мельниченко Среда, Март 29, 2000 - 20:32: Доктор Фадеев абсолютно прав !!! Мельниченко Г.А. выдержка из будущего руководсива по АИТ 4 при сосуществовании АИТ с другими заболеваниями последние обычно игнорируются . что приводит к большим неприятностям как для больного , так и для врача... Фадеев !!!!???? или к нам едет Ревизор PS Вы уж господа хоть между собой прийдите к Консенсусу !
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Во-первых, быть правым абсолютно, в лучшем случае, может только господь Бог особенно виртуально per Internet. Во-вторых, профессор Мельниченко не может быть не прав, в том числе, и потому, что это дама. Галина Афанасьевна Мельниченко, профессор, д.м.н., председатель Московского Общества эндокринологов. В-тертих, это раздел для пациентов. Им ни к чему все это читать. Для подобных разговоров достаточно виртуального пространства в разделе Дискуссия для врачей. Если уж начали только продолжим в другом месте. К постановке диагноза гипотиреоз per ce никакие антитела отношения не имеют. Извините, но такие ругательства, как персистирующая клиника гипотериоидизма не смотря на нормальные цифры функц.проб ЩЖ... У меня к вечеру, особенно после студентов, каждый день клиника гипотиреоза, а также после колки дров. При этом гормональные показатели - в предалах нормы. Между собой к консенсусу мы Г.А. и я почти пришли. Не вижу никаких противоречий. Что это за будущее руководство? Мы очень щепитильны к цитированию и авторским правам. Ревизор к нам не едет, просто были проблемы со временем и не успевал сюда заглянуть. Уважаемый Роман, делать заключение о гипотиреозе на основании данных УЗИ, клиники и гиперхолестеринемии, при нормальном уровене ТТГ и Т4 не правильно У нас будет эпидемия гипотиреоза. Гипотиреоз по определению это синдром обусловленный стойким дефицитом тиреодных гормонов. В этом определении нет холестерина и УЗИ. Аутоиммунный тиреоидит может быть и есть, но аллергический риносинусит о нем свидетельствует на вряд ли. На фоне приема тироксина уровень ТТГ закономерно снизился, а ТТГ повысился. Пациенту могло стать лучше и не из-за тироксина после этого, не значит в следуствии этого. Объективизировать это сложно. Если бы действительно имел место явный гипотиреоз, то 50 мкг L-тироксина для его компенсации взрослому мужчине хватило бы вряд ли. С этим пациентом нужно разбираться - он не совсем для интернета. Дальнейшие дискуссии - во врачебном разделе. Обратитесь в гормональную лабораторию Эндокринологического центра РАМН ул. Дм. Ульянова, д.11 или лабораторию клиники акушерства и гинекологии ММА ул. Еланского, 2. Заведующие этих лабораторий предоставят Вам необходимую информацию.
Мельниченко ----- Теперь , когда выяснилось , что я дама , я могу напомнить , что в постановке диагноза , как и в логике вообще ,должен существовать принцип бритвы Окаямы не нужно умножать число сущностей без необходимости . Итак первое . ДЛя постановки диагноза первичного гипотиреоза обязательным является наличие повышенного уровня ТТГ . Надо ли напоминать , что первичным называется тот гипотиреоз , при котором поражена сама щитовидная железа. Если при этом снижен т4 , то гипотиреоз называется явным , Т4 нормален - субклиническим .Оставим в стороне все редкие ситуации - от приема глюкокортикоидов до введения допамина как причины ошибочных тестов , Прошу понять . что за десятилентия реальной работы с больными я все это уже давно выучила. Поговорим о том , что чаще всего бывает то , что чаще всего бывает . Итак , сам по себе, т.е.как единственное заболевание АИТ не дает субфебрилитета . Конечно ,от появления антител до формирования гипотиреоза проходят годы , но речь не об этом. Зря поставленный диагноз закрывает путь к правильно поставленному . Лиха беда - дали 5о мкг т4 вроде бы без дела , и вроде бы стало лучше, поставили диагноз гипотиреоза по косвенным признакам . не имея прямых -так не умер же. Но нам приходится сталкиваться со случаями , когда больные погибали из- за пропущенного реального заболевания - в моем последнем наблюдении у женщины с эутирозом на фоне нормальных размеров железы зря давали тироксин в связи с симптоматикой слабость , головокружение . гиперлипидемия .пропустив опухоль головного мозга. Давайте поймем , что мы не игрушка друг для друга , мы врачи , обсуждающие серьезные проблемы . И если обсуждается проблема , может ли АИТ сам по себе вызвать субфебрилитет , то ответ -нет . Более того , поскольку в данном случае АИТ вообще сомнителен, лучше для больного и для врача искать реальную причину - возможно . другое ауктоиммунное заболевание , но не натягивать несуществующий диагноз.Я думаю , что врач поймет . Что касается студента , то очень важно научиться слушать собеседника , даже в интернете . Нельзя говорить сразу обо всем , мы не ставим оценку. Мы учимся решать и принимать ответственность за больных . Давайте учиться дейцствовать по международным стандартам .
мельниченко ----- И к вопросу о непонятном персистирующем гепатите . Это самостоятельная нозоформа , которая вполне имеет право на существование . Можно изменить название нозоформы , но даю честное слово , что это заболевание чаще всего существует без АИТ , и лечится по своим законам . Я . кстати , не знаю , мб сейчас изменилась терминология , но существует сотни диссертаций , показывающих как на фоне гепатитов могут меняться показатели деятельности щитовидной железы при тяжелых повреждениях печени- EUTHUROD SICK SYNDROM , может быть антителоносительство увеличение а-тел к ТГ и ТРО без клиники , может присоединяться АИТ , но прогноз для жизни определяется степенью нарушения печеночной функции и гипотирозом . но не собственно антителами к ТГ. Но честно , чего я не понимаю , а чем персистирующий гепатит не причина для субфебрилитета ? Я . наверно . безнадежно устарела , но в 7о-годы в клинике профю Маколкина в отделении гастроэнтерологии , это считалось вполне возможным .
Участковый (uchastkovy@hotmail.com) ----- Уважаемый Роман Игнатов. Что дало возможность поставить диагноз гипатит? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">
Участковый (uchastkovy@hotmail.com) ----- гЕпатит
Роман Игнатов ----- Уважаемые доктора ! Во-первых,БОЛЬЩОЕ СПАСИБО за ответы и высказанные мнения. Во-вторых,разрешает ли Валентин Викторович, как Главный редактор сайта,продолжать обсуждение в данном разделе? В-третьих,гормональная лаборатория Эндокр. научн. центра РАМН не проводит параллельные измерения гормонов ЩЖ с указанием среднего значения и стандартного отклонения измеряемой величины для амбулаторных больных. С уважением, Роман Игнатов
Мельниченко ----- Роман , для вычисления стандартного отклонения лаборатория должна провести 25-1оо и более определений в зависимости от того , какая точнсть Вам нужна . Поскольку при однократной пункции вены Вам берут 5-1о мл крови . в принципе вы можете оплатить 25- 1оо проб поскольку всегда пробы делаются с дублированием, то будет 5о -2оо определений и , получив результаты , сами вычислить и ошибку средней , и сигму , и моду , и медиану , и все , что Вы захотите.Вы могли бы и работников лаборатории попросить за дополнительную плату с помощью программы статграф провести вычисления. Это будет иметь примерно такое же практическое значение , как если бы Вы задумали перенести стол для компьютера из одного угла комнаты в другой , и решая вопрос , уместиться ли стол , двести раз замерили бы длину стола и длину свободного пространства в угле , после чего , получив данные о средней -сигме , начали бы передвижение . Наверное , Вас интересует другое - а насколько вообще можно верить точности лабораторных исследований ? Как врачи , зная , что могут быть те или иные неточности . решаются верить анализам ? Если в этом Ваш вопрос . подтвердите его , и мы будем рады Вам это разъяснить .
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Все-таки, давайте здесь закончим врачебные разговоры. У нас целый раздел - хоть Войну и мир вывешивайте. Это смущает больных. Сами видите, что здесь они не особо охотно публикуются, предпочитая задавать вопросы по электронной почте из раздела Ваш вопрос эндокринологу.
Роман Игнатов ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Действительно, меня интересует точность лабораторных исследований ЩЖ, так как я столкнулся с фактом значительных расхождений в результатах измерений ТТГ одного и того же образца крови,полученных в двух разных моск-х лабораториях, имеющих соответ-ие сертификаты. Одномоментно взятая венозная кровь одного пациента была разлита в две одноразовые пластиковые пробирки и направлена в разные лаборатории без указания диагноза: Лаб.А - 2,6 N=0,2-4,05 Лаб.Б - 1,1 N=O,2-4,05. В связи с этим возникает естественный вопрос. Как врачи, зная ,что возможны такие неточности в результатах анализов, решаются строить на них диагностическую пирамиду? Существует ли в России стандарт на проведение анализов гормонов ЩЖ и на форму записи результатов этих анализов? Заранее благодарю за ответ. С уважением, Роман Игнатов.
Мельниченко ----- Спасибо , Рома , за четкие данные. Итак . в обоих случаях у Вас имеется нормальный уровень ТТГ. Следовательно , если у Вас подозревали либо первичный гипотиреоз , либо ТТГ - независимый тиротоксикоз , диагноз отметается . В 70-е годы я сама выполняла определение всех тироидных гормонов и полудюжины гипофизарных . В наборах CIS наборы первой генерации для ТТГ нельзя было определить нижнюю границу уровня ТТГ . Наборы второй и третьей генерации позволяют это сделать . Считается . что лаборатория работает нормально , если между двумя дублями одной пробы разброс менее 5% . Преиодически в сертифицированную лабораторию присылается стандартная сыворотка , концентрация вещества которой неизвестна сотруднникам , сыворотка присылается из специализированных центров , и если концентрация вещества определяется с погрешностью в 5% - это достаточная точность для повседневной деятельности пишу по памяти о своих лабораторных деяниях в прошлом , возможно , что сейчас нормы ужесточились , но вряд ли намного , 5 % - погрешность - стандарт для биологических измерений . В Вашем примере затруднения возникли бы в одной - единственной ситуации - если бы у больного был многоузловой зоб но каждый из узлов имел бы диаметр менее 3см , и врачу надо было бы принимать решение проводить супрессивную терапию . или же только наблюдать. Разумеется , если расхождения чрезваычайно велики . заполняются соответствующие административные бланки . и работа лаборатории проверяется дополнительно .
Роман Игнатов ----- Уважаемая Галина Афанасиевна ! Большое спасибо Вам за предоставленную информацию. Основываясь на ней, я попытался выяснить, как проводятся исследования уровня тиреоидных гормонов в крови амбулаторных пациентов в 3-х московских лабораториях. Спрашивал врачей-лаборантов, непосредственно выполняющих измерения. Оказалось, что во всех 3 лабораториях анализ проб крови амбулаторных пациентов выполняется без дублей. По словам врачей-лаборантов это вызвано экономическими причинами. Например: цена диагностического набора для 200 определений FT4 у фирмы “La-Roche” в России тел.095-2582777 составляет 326 $, а одной пробы - 1,63$ или 48,9рубиз расчета 1$=30руб. Пациент платит за проведение анализа на FT4 от 150 руб и более. Т.о. грубо оцениваемая прибыль составляет 100руб150-50 при проведении однократного измерения, и 50руб150-100 при 2-х параллельных измерениях . Вывод: желая получить максимальную прибыль эти лаборатории не проводят параллельных измерений. Не могли бы Вы сообщить координаты организации, которая координирует работу лабораторий, выполняющих гормональные исследования в Москве? Заранее благодарю за ответ. Роман
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Перемещаю эту дисскусию в раздел Дискуссия для врачей - Гормональные лаборатории. Здесь ее продолжать не нужно. Редакция ТИРОНЕТ
ннн ----- что предполагает термин нейрогенный субфебрилитет?
Мельниченко ----- Достаточно большое количество людей, чаще молодые женщины , имеют нарушения терморегуляции , при этом помимо собственно субфебрильной температуры , никаких серьезных отклонений от нормативных показателей в анализах крови , стандартных иммунологических исследованиях , биохимии крови и т.д. нет . У таких людей выявляется своеобразная картина на термограмме всего тела - пониженная температура конечностей и повышение в подчелюстной и подмышечной областях. Диагноз относится к числу трудных ,т.к. занимает много времени и , по существу , является диагнозом исключения . Т.Е. отвергаются все остальные причины разумеется , на достоверном основании . Занимаются этой проблемой вегетологи и терапевты.
Powered by vBulletin™ Version 4.2.0 Copyright © 2024 vBulletin Solutions, Inc. All rights reserved. Перевод: zCarot
